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     PATOLOGÍAS CEREBRALES
NÚMERO 127 / MAYO / 2010

¡FUNCIONA MEJOR Y SIN SUS PELIGROS UN PLACEBO QUE UN ANTIDEPRESIVO!


Un estudio publicado a principios de año en The Journal of American Medical Association ratifica los resultados de otros estudios anteriores: en la mayoría de los casos de depresión es mejor utilizar un placebo que un antidepresivo pues no tiene efectos secundarios y sus resultados son ¡los mismos! En un análisis de seis grandes estudios en los que los pacientes deprimidos recibieron un placebo o un medicamento activo el verdadero efecto del medicamento -es decir, además del propio efecto placebo- fue “inexistente o insignificante” en pacientes con depresión leve, moderada e, incluso en algunos casos, severa. Sólo en los pacientes con síntomas muy graves pudo encontrarse un beneficio estadísticamente significativo… solo que esos pacientes representan algo más del 10% de las personas con depresión. Al resto pues se le condena a tomar a diario una medicación tan ineficaz como peligrosa.

El estudio Antidepressant Drug Effects and Depression Severity (Efectos de los fármacos antidepresivos y gravedad de la depresión) publicado a primeros de año en JAMA (Diario de la Asociación Médica Americana) ha reabierto el debate internacional sobre la escasa eficacia de los antidepresivos en las depresiones leves y moderadas -las más corrientes- pues sus conclusiones adquieren especial relevancia teniendo en cuenta los graves efectos secundarios de esos fármacos. Y es que el trabajo de los investigadores de la Universidadde Pennsylvania Jay Fournier y Robert DeRubeis al frente de un equipo de 5 de psiquiatras y psicólogos no deja lugar a dudas: "Si bien los antidepresivos pueden tener un efecto sustancial en el caso de las depresiones más severas hay pocas evidencias que sugieran que producen beneficios farmacológicos específicos en la mayoría de los pacientes con depresiones agudas menos graves”. Es decir, en tales casos al menos los efectos positivos de los antidepresivos son inexistentes porque son iguales a los que se obtienen con un placebo. Según DeRubeis ”el placebo lo hace tan bien o casi igual que el medicamento en el tratamiento completo para la depresión leve a moderada”.

Luego si la disyuntiva para el médico ante un caso de depresión leve o moderada en su etapa aguda es elegir entre fármacos con graves efectos secundarios o píldoras azucaradas para conseguir el mismo resultado poco parece que tenga que pensar. “Nuestros datos sugieren que los profesionales –añade con prudencia DeRubei sabedor de que los resultados obtenidos van a molestar a muchos médicos y a los laboratorios- deben analizar los resultados, pensar en ellos y de manera sabia y responsable incluirlos en su toma de decisiones clínicas

Se trata obviamente de un estudio que ha supuesto un auténtico torpedo en la línea de flotación de la política de marketing de las empresas farmacéuticas que cuentan con los ingresos procedentes de las prescripciones de sus antidepresivos en depresiones leves y moderadas para mantener sus niveles de beneficios y conseguir mantener la venta de este tipo de fármacos entre las cinco clases de medicamentos más vendidos a nivel mundial. Y para ello les es imprescindible la colaboración de los médicos de Atención Primaria… 

CÓMO DIRIGIR LA VOLUNTAD DE LOS MÉDICOS DE ATENCIÓN PRIMARIA 

La depresión es definida en la Guíade Buena Práctica Clínica en Depresión y Ansiedad, realizada por la Organización MédicaColegial (OMC) y dirigida a los médicos de Atención Primaria como una alteración incluida dentro de los trastornos del estado de ánimo que se manifiesta principalmente con un sentimiento de tristeza, pérdida de energía e interés por las cosas y alteraciones del sueño, apetito y peso, entre otros trastornos.

Y en España hay hoy aproximadamente según la guía ¡seis millones de personas deprimidas! De los que sólo una tercera parte ha recibido un diagnóstico adecuado. Lo inconcebible es que casi el 80% de los presuntos deprimidos son tratados por ¡médicos de Atención Primaria! Luego en sus manos recae ahora la responsabilidad de plantearse si se justifica dar fármacos a pacientes con aparente depresión leve o moderada sabiendo que tienen el mismo efecto que un placebo porque no son precisamente inocuos sino peligrosos.

Es más, llama poderosamente la atención que en la citada guía, en el capítulo dedicado a los trastornos afectivos donde se aborda la depresión, no se recomiende ninguna prueba específica para dictaminar de qué tipo de neurotransmisor tiene carencia el paciente. Porque parece lo adecuado teniendo en cuenta que los modernos antidepresivos -capaces de alterar poderosamente la química cerebral- se basan precisamente en un supuesto desequilibrio de los neurotransmisores cerebrales. Sin embargo entre los criterios diagnósticos del “episodio depresivo” no se cita ninguna prueba objetiva. “La herramienta fundamental –señala la Guía- es la entrevista clínica que se basa en una actitud cordial, respetuosa, empática, por lo que precisa la utilización de habilidades de comunicación no verbal”. ¡Tal es la sugerencia que se hace a médicos saturados de pacientes que dedican de media –ahí están las estadísticas- menos de siete minutos a cada uno de ellos!

A partir de tan “sabio” consejo se recomienda el uso de escalas de valoración ya existentes y se citan concretamente los “criterios diagnósticos del episodio depresivo” correspondientes a la “Clasificación de trastornos mentales CIE-10”de la Organización Mundialde la Salud (OMS). Dos columnas recogen distintos síntomas relacionados con estados de ánimo del paciente. Dos síntomas de cada columna equivalen a un diagnóstico de depresión leve; dos de la primera y tres de la segunda a depresión moderada; y tres de la primera y cuatro de la segunda a depresión grave. ¿Pruebas objetivas específicas? Ninguna.

Pero sigamos. Más adelante, en el apartado de Recomendaciones sobre el abordaje de los trastornos afectivos en la Atención Primaria, la guía de la OMC recomienda al médico el siguiente paso a seguir: “Elección adecuada del antidepresivo, dosis y duración del mismo”. Para lo que anteriormente ya había preparado el terreno: “Las revisiones sistemáticas encontraron que los fármacos antidepresivos son efectivos en el tratamiento agudo de todos los trastornos depresivos en todos los niveles de gravedad”. Algo absolutamente falso como veremos más adelante.

“Efectivos y seguros”. Así define la guía los fármacos antidepresivos por lo que sin obviar en su texto algunas citas a la psicoterapia es obvio que su tendenciosidad es tan clara como falsa la afirmación. Buena prueba de ello es que en el cuadro dedicado a los antidepresivos, al hablar por ejemplo de los efectos secundarios variables de los inhibidores de la recaptación de la serotonina –fluoxetina, paroxetina, citalopram, fluvoxamina ysertralina-, se reconoce que pueden provocar “trastornos gastrointestinales leves, disfunciones sexuales, alteraciones de peso, etc..”. Minucias, vaya. Pero “olvida” que entre los efectos secundarios “frecuentes” de la fluoxetina se encuentra por ejemplo la ansiedad… que también se trata con fármacos, entre los “ocasionales” temblores, mareos, sequedad de boca, manía o hipomanía, etc. y entre los “raros” convulsiones, acatisia, ataxia, alucinaciones, neuropatía y psicosis.
Evidentemente con la información básica que proporciona esa guía no es de extrañar que los médicos de Atención Primaria, ignorantes de la verdad, recurran con tanta facilidad a los fármacos. Una “solución” que hasta los presuntos enfermos prefieren porque es mucho más cómodo tragarse una píldora que creen eficaz que acudir a un tratamiento de psicoterapia. Y es que el marketing de las empresas farmacéuticas ha conseguido rellenar con fármacos las enormes incógnitas que presenta la depresión… sea leve, moderada o grave. Porque…

…¿es una verdad científica sin controversia la existencia de desequilibrios químicos en los neurotransmisores cerebrales y sea eso lo que cause la depresión? NO.

…¿existen mediciones -al igual que sucede por ejemplo con la glucosa, el ácido úrico o el colesterol- que permitan de forma objetiva determinar que hay un nivel de actividad irregular o anómala en los neurotransmisores de los pacientes presuntamente deprimidos? NO.

…¿han disminuido los casos de depresión desde que aparecieron los antidepresivos -fueran de de primera o segunda generación- o mejorado la situación de los enfermos? NO

…¿saben los médicos de Atención Primaria que la supuesta eficacia de los antidepresivos procede de estudios realizados en su mayoría sobre pacientes con depresión grave? La mayoría NO

…¿saben los médicos de Atención Primaria que la Guíade Buena Práctica Clínica en Depresión y Ansiedad cuenta con el patrocinio de Wyeth, empresa que forma parte de la multinacional Pfizer, la mayor compañía farmacéutica del mundo? Muy probablemente la mayoría NO.

Pues esperemos que a partir de ahora quienes lean este texto se lo piensen mucho antes de volver a recetar fármacos, cuando menos en los casos de depresiones leves y moderadas. 

FÁRMACOS FRENTE A PLACEBO  

Cabe agregar que los investigadores de la Universidadde Pennsylvania realizaron para su trabajo de análisis una selección de estudios aleatorios, controlados, con placebo y de fármacos antidepresivos aprobados por la Foodand Drug Administration (FDA) para el tratamiento del trastorno depresivo. E identificaron 23 estudios de entre varios cientos de ensayos clínicos si bien finalmente se centraron sólo en los seis que cumplían los criterios de inclusión, aquellos en los que los autores proporcionaban los datos originales necesarios y se hicieron con pacientes adultos ambulatorios, incluyeron medicamentos contra placebo durante al menos seis semanas y utilizaron la Escalade Valoración de Depresión de Hamilton (HDRS) de 0 a 52. De ellos tres habían evaluado la paroxetina comercializada bajo la marca Paxil -inhibidor selectivo de recaptación de la serotonina, del mismo tipo que el Prozac- y otros tres un fármaco más antiguo, la imipramina, de la clase conocida como antidepresivos tricíclicos.En total se analizó la respuesta en 718 personas.

Pues bien, para los pacientes con una puntuación inicial en la HDRSde menos de 23 la diferencia entre los efectos de la medicación y los del placebo fue inferior a 0,20; o lo que es lo mismo, insignificante. El umbral de 3 puntos de diferencia que marca una relevancia clínica significativa comenzaba a detectarse en la escala HDRS a partir de 25. “La magnitud del beneficio de los fármacos antidepresivos en comparación con placebo aumenta con la severidad de los síntomas de la depresión y puede ser mínima o inexistente, en promedio, en los pacientes con síntomas leves o moderados –se asevera en las Conclusiones del estudio-. Para los pacientes con depresión muy severa el beneficio de los medicamentos sobre el placebo es sustancial”.

Otro dato importante reflejado por este equipo de investigadores ha sido que la presunta eficacia de los antidepresivos está basada principalmente en los estudios de pacientes con las formas más graves de depresión. “Los médicos, responsables políticos y consumidores –explican al respecto los autores del artículo- pueden no ser conscientes de que la eficacia (de los antidepresivos) se ha establecidoen gran medidasobre la base de estudios que han incluido sólo a personas con formas más graves de depresión (…) Las personas con menor grado de depresión reciben poco beneficio farmacológico específico de tomar medicamentos. A la espera de conclusiones contrarias a las reportadas aquí deben realizarse esfuerzos para aclarar a los clínicos y a los posibles pacientes que hay poca evidencia que sugiera que los antidepresivos producen beneficios farmacológicos específicos para la mayoría de los pacientes(la negrita es nuestra).

Como era de esperar el estudio ha sido rápidamente cuestionado. Se critica por ejemplo el hecho de que se extrapolen conclusiones tan importantes a partir de sólo 2 antidepresivos cuando hay 25 o más en el mercado y el uso habitual es intercambiarlos hasta conseguir resultados. “Sí, sólo teníamos los datos sobre dos fármacosdiferentes–reconocería DeRubeis a Psychiatric Times- pero la mayoría de los expertos saben que la imipraminase considera muy eficaz a pesar de los problemas de sus efectos secundarios y el riesgo de letalidad. Y la mayoría diría que las respuestas a la paroxetinason un indicador bastante bueno de lo que se puede conseguir con la mayoría de los SSRI".

Otra de las críticas se ha dirigido a la fiabilidad de los entrevistadores a la hora de obtener la valoración de los pacientes en la escala HDRS. Pero tampoco es una crítica consistente ya que según el propio DeRubeis los entrevistadores que encontraron escasa o ninguna diferencia entre el placebo y el fármaco antidepresivo fueron los mismos que sí encontraron diferencias entre el efecto del fármaco y el del placebo en las depresiones leves/moderadas y las graves.

"El mensaje para los pacientes con depresión leve a moderada–afirmaría por ello DeRubeis- es el de: 'Mira, los medicamentos son siempre una opción pero hay pocas pruebas de que añadan algo a otros esfuerzos para disminuir la depresión: el ejercicio, el médico, la lectura sobre la enfermedad o ir a psicoterapia’.”

Steven Hollon, otro de los autores del estudio, afirmaría por su parte: "La mayoría de la gente no necesita un medicamento activo. A muchos les va a hacer el mismo bien una pastilla de azúcar o conversar con sus médicos que tomar la medicación. No importa lo que hagas, es sólo el hecho de que estés haciendo algo". Diferente es en cambio su opinión en los casos de depresiones crónicas o muy graves.

Debemos agregar en cualquier caso que el estudio de DeRubeis y sus colegas no es el único que denuncia que la eficacia real de los antidepresivos en los casos de depresión leve y moderada es la misma que la de un placebo. En el 2008 un grupo de investigadores encabezado por Irving Kirsch -profesor de Psicología en la Universidadde Hull en el Reino Unido-publicó en Public Library of Science (PLoS) un metaanálisis sobre la eficacia real de los Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) titulado Severidad inicial y beneficios de los antidepresivos: meta-análisis de datos suministrados por la Food and Drug Administration (FDA) (vea en nuestra web- www.dsalud.com- lo que ya publicamos al respecto en nº 104) cuya conclusión tampoco puede ser más reveladora, clarificadora y contundente: “Las diferencias en la eficacia del antidepresivo frente al placebo –afirmaron esos otros investigadores- aumentan en función de la gravedad pero son relativamente pequeñas incluso para los pacientes gravemente deprimidos. La relación entre la gravedad inicial y la eficacia de los antidepresivos se debe a una disminución de la respuesta al placebo entre pacientes severamente deprimidos y no a una mayor capacidad de respuesta a la medicación”.

Y en esa ocasión los autores no se limitaron a estudiar dos productos. Obtuvieron de la FDA -apelando a Ley de Libertad de Información (FOIA)- todos los datos de los ensayos clínicos realizados para la aprobación de la fluoxetina, la venlafaxina, la nefazodona y la paroxetina. Y el análisis de esos estudios no dejó lugar a dudas. “Nos encontramos con que el efecto global de la nueva generación de antidepresivos –incluyendo pues los datos no publicados-está por debajo de los criterios recomendados para que se consideren clínicamente significativos. También encontramos que la eficacia sólo alcanza significación clínica en la mayoría de los ensayos que incluían pacientes extremadamente deprimidos y que este patrón se debe a una disminución en la respuesta al placebo en lugar de a un aumento en la respuesta a la medicación (…) Teniendo en cuenta estos datos parece haber pocas pruebas que apoyen la prescripción de los antidepresivos en los pacientes más severamente deprimidos a menos que los tratamientos alternativos no hayan proporcionado beneficios”. Según Kirsch el estudio - efectuado en el 2008- dejaba muy claro una vez analizados todos los datos que el beneficio de los antidepresivos es mucho menor de lo que se desprendía de los datos publicados. ¡El 82% de esa misma respuesta se consigue con una simple píldora de azúcar! 

¡EL EMPERADOR ESTÁ DESNUDO! 

La publicación del estudio de JAMA primeramente mencionado -aparecido a comienzos de este año- ha coincidido con la llegada al mercado del libro The Emperor's New Drugs: Exploding the Antidepressant de Irving Kirsch, autor del estudio del que acabamos de hablar y de otro efectuado en el 2002 que obtuvo similares conclusiones. Y en este libro, de forma muy didáctica, desenmascara sin tapujos el mito de la eficacia de los antidepresivos. Y es que era ya hora de que alguien, ante el ensimismamiento general, gritara como en el cuento: “¡El emperador está desnudo!”. O mejor dicho: “¡La eficacia de los antidepresivos es un mito, una verdad inconsistente!”. Y Kirsch lo ha hecho.

Como psicólogo clínico –según él mismo ha contado- Kirsch solía derivar los pacientes deprimidos que le llegaban hacia sus colegas psiquiatras para que les prescribieran fármacos antidepresivos. Y el posterior conocimiento sobre su eficacia real se debió a que desde que era estudiante de posgrado quiso saber qué lograban los placebos. En realidad lo que le hizo pues replantearse la versión oficial comenzó en 1998 cuando junto a uno de sus alumnos de post grado, Guy Sapirstein, se puso a evaluar el efecto placebo en el tratamiento de la depresión para lo cual decidieron analizar los resultados de los estudios en los que se hubieran utilizado antidepresivos frente a placebos. Y lo que hallaron les sumió en un profundo desconcierto:el 75% del efecto de los antidepresivos lo conseguían también los placebos. Lo que sugería que casi toda la mejora de los antidepresivos se debe al propio efecto placebo y no a los fármacos.

Obviamente decidió ampliar su investigación y trabajar con el conjunto de datos conocidos. No sólo con los publicados sino también con los no publicados. Obteniendo los resultados a los que anteriormente nos referimos. Kirsch estaba ya seguro: "La creencia de que los antidepresivos pueden curar la depresión químicamente está, simplemente, equivocada".Rotunda afirmaciónque en el prólogo de su libro basa principalmente en tres razones: “En primer lugar, los análisis de los ensayos de las empresas farmacéuticas -en particular los presentados a las autoridades reguladoras- no demuestran estadísticamente la eficacia de los medicamentos en cuestión. En segundo lugar, la teoría del desequilibrio de la ‘química’ del funcionamiento del cerebro, que en los últimos tiempos ha servido de justificación para el tratamiento farmacológico de la depresión, es fatalmente defectuosa. Y en tercer lugar, el examen de la literatura científica sobre el efecto placebo ofrece una explicación más satisfactoria de los resultados obtenidos en los ensayos con medicamentos que tienen que ver con el tratamiento de la depresión”.

La investigación de Kirsch ha dejado al desnudo pues el mito de la eficacia de los antidepresivos. Y lo hace desde la misma base al denunciar que la creencia de que la depresión la produce un desequilibrio químico en el cerebro es falsa.

Todo empezó cuando aprincipios de la década de 1950 unos científicos descubrieron casualmente que un medicamento llamado iproniazida aumentaba los niveles de serotonina y norepinefrina en el cerebro y se pensó que eso podía ayudar a algunas personas con depresión. Solo que de ahí, mediante una injustificable simplificación científica, se concluyó que tener niveles bajos de esos neurotransmisores debía ser lo que causaba la depresión. La realidad sin embargo es que aún hoy ese debate científico está abierto porque no hay evidencias irrebatibles de ello. Con mayor motivo ahora que los estudios de Kirch y DeReubeis restan credibilidad a la teoría del desequilibrio químico de la depresión. Las contradicciones son evidentes.

Un nuevo ejemplo lo ofrece el hecho de que mientras los antidepresivos más vendidos -los SSRI- inhiben la recaptación de la serotonina permitiendo que haya más serotonina disponible en el cerebro un nuevo fármaco, el Tianeptine -que se vende en Francia y algunos otros países- hace exactamente lo contrario: reduce sus niveles. De ahí que Kirsch manifieste: "Si la depresión puede tratarse tanto confármacosque aumentan la serotonina como con otros que la disminuyenes difícil imaginar cómo sus beneficios pueden atribuirse a su actividad química".

Tal vez, especula Kirch, algunas personas no tengan suficiente serotonina en el cerebro y por eso mejoran cuando se les dan los SSRI. Y tal vez otros tengan demasiada, eso los deprime y mejoran cuando se les dan los SSRE. Y tal vez algunas personas se depriman aunque su serotonina esté bien porque no tengan suficiente dopamina o noradrenalina y se sienten mejor cuando se les da SNRI. O simplemente -como se infiere de los estudios publicados- esos efectos se deban en realidad a que se incrementa la confianza del paciente en su recuperación y por eso los efectos de los antidepresivos son los mismos que los de los placebos.

“Cabría pensar que en tal caso quizás se deberían seguir tomando antidepresivos aunque los efectos se deban al efecto placebo –comenta Kirsch-ya que funcionan pero hay una larga serie de inconvenientes. Uno de ellos es su larga lista de efectos secundarios. Porque los SSRI en particular –los antidepresivos más populares- aumentan el riesgo de suicidio; especialmente entre los niños,jóvenes, adolescentes y adultos jóvenes. Quizás también entre los adultosmayores pero sin duda en esos grupos. Y luego están los síntomas de abstinencia: los SSRI son drogas, drogas activas y no sólo tienen efectos secundarios. Entre el 20% y el 50% de los pacientes, si abandonan los SSRI, sufren síntomas de abstinencia. Y la lista de los síntomas de abstinencia es bastante grande”.

Kirsch advierte en su libro que los pacientes que están tomado antidepresivos no deben en cualquier caso dejar de tomarlos repentinamente y sin consultar al médico. Incluso si saben que les sientan mal porque pueden sufrir síntomas de abstinencia graves como temblores, espasmos, visión borrosa, náuseas y ansiedad. Hay que hacerlo de forma controlada. 

OTRAS ALTERNATIVAS 

Afortunadamente hay alternativas al tratamiento con estos peligrosos fármacos. En ello coinciden tanto Kirsch como De Rubeis. La psicoterapia, por ejemplo, ha demostrado ser mucho más eficaz a largo plazo. Y una adecuada nutrición. El neuropsiquiatra español Javier Aizpiri, investigador desde hace años en el campo de los aminoácidos libres periféricos, la depresión, el estrés, los síndromes de ansiedad y los cuadros involutivos ha destacado reiteradamente la importancia de una dieta equilibrada para una adecuada salud mental. “La nutrición –afirma- es esencial para el buen funcionamiento del cerebro pues éste necesita de cierta cantidad de nutrientes para la formación de neurotransmisores, es decir, de los mensajeros químicos que acompañan a las señales eléctricas que pasan entre las neuronas”.

Miguel Ángel Martínez-González, director del departamento de Medicina Preventiva y Salud Pública de la Universidadde Navarra, concluye por su parte en un estudio que publicó el pasado año en Archives of General Psychiatry que la Dieta Mediterránea –es decir, mucha verdura, frutas, legumbres, cereales y pescado- permite reducir el riesgo de depresión entre un 40% y un 50%.

Y también funciona el ejercicio físico. Existen ya pruebas abundantes. En una investigación de la Universidadde Duke de 1999 dirigida por James Blumenthal se dividió a 150 participantes deprimidos de 50 años o más en tres grupos. A uno de ellos se le asignó un régimen de ejercicios, a otro se le administró Zoloft –un conocido antidepresivo-y al tercero una combinación de ambos. Bueno, pues al cabo de seis meses se constató que quienes estuvieron integrados en el grupo de ejercicio físico experimentaron recaídas significativamente menores. Sólo un 8% de los participantes del grupo de ejercicio físico experimentó nuevas depresiones en comparación con el 38% del grupo de Zoloft y el 31% del grupo que siguió ambas posibilidades.

Otro estudio de la Universidadde Harvard puso a 16 pacientes moderadamente deprimidos a levantar pesas comprobando a las 10 semanas que sólo dos seguían estando deprimidos mientras los del grupo control no habían mejorado. Incluso el Tai-Chi puede ser beneficioso según demostró la Universidadde LaTrobe (Australia).

“¿Por qué el ejercicio?–se pregunta Kirsch-. No lo sé. No sé por qué funcionan los antidepresivos, si lo hacen, ni en qué medida lo hacen. Y no sabemos por qué funciona el ejercicio. Tal vez tenga que ver con la liberación de endorfinas. Tal vez sea un efecto placebo. Bueno, pues imaginemos por un momento que los efectos del ejercicio en la depresión son un efecto placebo. Y ahora consideremos los efectos secundarios de los antidepresivos de nuevo y comparémoslos con los efectos secundarios del ejercicio. ¿Qué placebo preferiría usted?”

La realidad es que es mucho lo que nos falta por saber del llamado efecto placebo pero no cabe ninguna duda, a la vista de los resultados obtenidos en los estudios del 2002, 2008 y 2010, que su eficacia en el caso de la depresión leve y moderada es similar a la de los fármacos. Y sin ninguno de sus efectos secundarios. Kirsch lo tiene por ello claro. “¿No sería agradable que pudiéramos prescribir placebos? Sería genial. Sé que no podemos pero no puedo dejar de pensar que sería bueno”.
Va siendo hora de que los pacientes y los médicos abran bien los ojos y se den cuenta de que el emperador está desnudo.

 

Antonio F. Muro
 



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