¿Cuántas veces hemos salido frustrados de nuestra visita al ambulatorio, con el trato, con la espera, con la atención? ¿Cuántas veces nos hemos dado cuenta ya en la calle de que con las prisas se nos ha olvidado comentar síntomas que quizás sean importantes?
Si no fuera porque en este país las asociaciones de consumidores tienen poco tirón entre la población en general y porque además en los temas de salud son bastante poco combativas hace tiempo que deberían haber encabezado un movimiento de contestación popular sacándonos a todos a la calle a protestar por el poco tiempo que nos dedican los médicos. Porque al final no es un problema de ellos sino nuestro.
En fin, quizás algún día nos dé por reclamar a las administraciones todo aquello a lo que tenemos derecho en el campo de la salud pero por el momento habrá que conformarse con que el paro de 24 horas fuese un éxito. Según los datos de la Plataforma 10 minutos, convocante del paro, el 85% de los profesionales respaldaron la jornada de estetoscopios caídos. En cualquier caso, más allá de la inevitable guerra de cifras entre administraciones y convocantes la jornada reivindicativa sirvió para poner sobre la mesa de la opinión pública la sensación -cada vez más común entre los usuarios de Atención Primaria... y pacientes somos todos- de que la atención que recibimos es cada vez más fría y deshumanizada, poco adecuada y, como consecuencia, nos vemos inmersos en un calvario de esperas interminables o víctimas de una sobremedicación permanente de graves consecuencias a medio plazo. Después de seis años de denuncias sobre el aumento de la presión asistencial y la falta de medios prometidos, de ir y venir escuchando buenas palabras, sin que los políticos decidan abordar una situación que califican de "abandono de la atención primaria", los miembros de la Plataforma 10 minutos, tras este paro de 24 horas, están dispuestos a llegar a la huelga general en primavera si es necesario en su lucha "por la dignidad de los pacientes y los médicos". Y es que la falta de tiempo se ha vuelto una urgencia tan inaplazable que oculta o aplaza otros problemas sobre la capacidad de decisión, organización o planificación. En resumen, los objetivos de la Plataforma 10 minutos son:
   Dedicar un promedio de al menos 10 minutos a cada enfermo.
   Dedicar un tiempo de la jornada laboral -en torno al 30%- a tareas no asistenciales como la docencia, la formación, la investigación, la organización, la revisión de historias clínicas, reuniones con los especialistas, etc.
   No sobrepasar el 70% de la jornada en asistencia directa a los pacientes. Lo prudente sería alrededor de 4 horas de consulta y una hora para atender los avisos domiciliarios en una jornada de 7 horas.
   No sobrepasar los 25 pacientes por jornada.
Pues bien, para conversar sobre esta situación que a todos afecta nos reunimos con Rafael de Pablo, Coordinador Nacional de la Plataforma 10 minutos. Y he de decir desde ya que la palabra "tiempo" fue la más utilizada, el concepto más reclamado en nuestra conversación. Aragonés, de verbo fácil e ideas muy claras, es obvio que Rafael de Pablo está acostumbrado a hablar rápido a sus pacientes. Será para ganar tiempo. Es más, si el estereotipo del aragonés irreductible y testarudo es cierto -en este caso la impresión es que a De Pablo le va como un guante- a las administraciones sanitarias les ha salido un auténtico grano que no van a conseguir sajar sólo con buenas palabras.
-¡Qué menos que diez minutos!, doctor.
-Qué menos para atender a un paciente, para saber lo que le pasa. Es el tiempo mínimo que según todos los expertos se necesita. ¡Qué menos! Parece una broma que tengamos que reclamar lo evidente. A una persona hay que dedicarle todo el tiempo que haga falta. En Atención Primaria hay cosas que pueden resolverse en cinco minutos pero muchas otras se nos quedan en el tintero por falta de tiempo. Nosotros atendemos muchos síntomas físicos que esconden detrás serios problemas psicosociales. Hay, por ejemplo, muchas víctimas de violencia doméstica que vienen a la consulta y no te dicen que las están pegando pero sí te hablan de sus dolores de cabeza o de esos golpes que casualmente se han dado en la cocina o en una caída accidental. Si no tienes tiempo durante la visita para indagar que hay detrás es muy fácil que a veces se te pasen las causas de esos síntomas.
El tener tiempo no sólo permite resolver situaciones puntuales en una visita sino también resolver situaciones a corto y medio plazo. Hay muchos estudios que señalan, por ejemplo, que tener el tiempo adecuado para explicar las cosas a un paciente crónico es claramente beneficioso para su salud. ¿Qué quiere decir todo esto? Que si no tenemos tiempo en Atención Primaria no somos resolutivos.
Estamos pidiendo el tiempo mínimo necesario para poder ser eficaces. Si no, lo que hacemos es en realidad como si hiciésemos, como si tratásemos, para al final realizar únicamente una labor de maquillaje. Van pasando los pacientes y si ves alguna complicación los derivas al especialista y listo. Después de más de 20 años de servicio y 10 de formación te das cuenta de que ya sólo puedes tratar un mal catarro, derivar y hacer recetas, y con frecuencia ves además algunos errores derivados de tus decisiones que acaban provocando daños a los propios pacientes y que han sido provocados en ocasiones por la falta de tiempo. Entonces la angustia se hace insoportable.
-Quizás es precisamente esa falta de tiempo que ustedes reclaman la primera causa del sentimiento generalizado de deshumanización en el trato médico que cada vez más sienten los pacientes.
-Claro, porque esto es algo más que una profesión. En esta profesión tratas con personas con problemas emocionales y eso engancha, para lo bueno y para lo malo. Cuando consigues aliviar a una persona que sufre, simplemente escuchando o haciendo un diagnóstico adecuado con un tratamiento adecuado, perdonarías el sueldo. Lo digo sinceramente. Pero, por el contrario, cuando ves que por falta de tiempo vas perdiendo pericia, vas perdiendo competencia y a veces cometes errores que sufre el paciente sientes una enorme frustración.
El sistema actual rechaza los valores humanos y una de sus principales consecuencias es que nos estamos medicalizando, nos estamos acostumbrando a resolver las situaciones con medicamentos. Para la Administración el médico bueno es aquel que controla la demanda y que parece que gasta poco desde la consulta, es decir, que pone cocodrilos en la puerta, que pone malas caras, que pone gestos -hasta que cambias de médico- con lo que el médico que tiene la desgracia de ser empático, de escuchar al paciente, se va cargando de más y más pacientes, consume más recursos y por ello es penalizado. La eficacia, el ser resolutivo, el ser eficiente representa la calidad del sistema... pero trabajamos con personas. No podemos ser solo técnicos, tenemos que ser una combinación de técnica, ética y humanidad porque si no acabas perdiendo la esencia de esta profesión. Es muy importante ser competente pero la gente lo que valora es la capacidad para escuchar y eso desgraciadamente se está penalizando con la exigencia de ahorro de recursos porque parece que trabajamos en cadena. Y no se puede trabajar en cadena con pacientes que sufren. Al paciente hay que dedicarle todo el tiempo que haga falta así que no puedes estar encima obsesionado con hacer un montón de papeles. ¡Qué menos pues que diez minutos para cada ser humano!
-Usted mismo reconoce que estamos cayendo en una abusiva medicalización, algo evidente sobre todo en el caso de nuestros mayores -los principales usuarios del sistema- que se ven obligados a tomar a veces más de diez y quince medicamentos juntos cuyas interacciones no han pasado desde luego ningún tipo de ensayo o control científico. ¿Va camino de convertirse el médico en un simple dispensador de recetas?
-Sin duda alguna. Es una cultura impuesta. Las personas vienen y necesitan una respuesta. Y cuando no tienes tiempo para dar la respuesta adecuada lo más fácil es mandarle un fármaco o derivarle a un especialista. Nosotros sostenemos que los problemas de la Atención Primaria se acaban sintiendo en el gasto farmacéutico que es excesivo y es iatrogénico; y en las listas de espera. Con muchos pacientes en Atención Primaria y, sobre todo, con muchos pacientes mayores bastaría para evitar gran parte de la medicación un poco de tiempo para escuchar. Y desde luego, necesitas un mínimo de tiempo para formar e informar a los pacientes sobre la toma de sus medicamentos. Lo terrible es trabajar con prisas y con el agobio de saber que fuera los pacientes se amontonan porque al final esa dinámica te lleva a producir el efecto contrario de lo que pretendes; es decir, a que el sistema sea iatrogénico, dañino para el paciente en lugar de curativo.
-En el último número de la revista hablábamos de las graves consecuencias de los errores en la asistencia ambulatoria. Según un estudio publicado en Annals of Internal Medicinen el 60% de los diagnósticos erróneos en ambulatorio con consecuencias graves -incluso mortales- se deben a errores de los médicos. Aunque en España no se hace ningún estudio para que parezca que nunca pasa nada, ¿cree que podríamos extrapolar esa situación a la realidad española?
-Efectivamente los errores existen. Es una profesión en la que, como en todas, se cometen errores. Lo que ocurre es que estamos tan judicializados que, bien por vanidad, bien por miedo, no los admitimos. Hay un estudio muy serio que señala que todos los médicos incurren en una media de diez errores moderadamente graves al año. Eso es una realidad. ¿Qué hay que hacer pues? Hay que cambiar la cultura de la culpa por la culpa de la solución. Sí, efectivamente hay errores, hay errores por problemas de competencia, por problemas de organización o por problemas de tiempo. Yo creo que los errores en esta profesión son muy serios y hay que luchar por minimizarlos.
-¿Cómo se ha llegado al punto de que los médicos de Atención Primaria hayan tenido que parar 24 horas?
-Hace 25 años comenzamos la reforma de la Atención Primaria. Yo fui de la primera promoción de médicos de familia y vi, como muchos otros, la posibilidad de ser un médico más humano y a la vez con un nivel de competencia semejante al de un hospital. Creímos en la reforma de la Atención Primaria. Y es verdad que en aquellos momentos hubo una notable inversión de recursos en ella y se produjo un avance muy importante porque los pacientes comenzaron a tener confianza en los médicos de Atención Primaria, confianza que a pesar de todo aún sigue existiendo aunque es muy difícil de ganar y se puede perder rápidamente. Pero hace ya mucho tiempo que ese impulso inicial desapareció. A partir de los años noventa algo pasó, vimos un claro retroceso, empezamos a ver cada vez más pacientes en consulta, mucho papeleo, mucho cargo de libre designación, mucho control, mucha rigidez. Y hace seis años decidimos crear una coordinadora, la Plataforma 10 minutos, para reivindicar que la atención médica tuviese calidad y dignidad en su actuación. Y decidimos exigir -como estandarte- tener un tiempo mínimo de diez minutos por paciente. Seis años han pasado desde entonces.
Al poco de crear la plataforma pedimos un informe deontológico a la Organización Médico Colegial (OMC) y ésta concluyó que lo que denunciábamos era real, que trabajábamos en una situación de sobrecarga crónica y que no es ético que el médico no tenga tiempo suficiente para atender a los pacientes. Por lo que instó a las administraciones de todo tipo a tomar medidas urgentes. Han pasado cinco años...
Hemos hecho durante estos seis años un montón de gestos simbólicos como concentraciones de diez minutos a nivel nacional en las que nos han acompañado los pacientes porque han entendido que nuestra lucha era tan beneficiosa para ellos como para nosotros.
Hace año y medio se consiguió aglutinar a todas las sociedades científicas de médicos de Atención Primaria en un documento al que llamamos el Compromiso de Buitrago. En él proponíamos 16 medidas. Bueno, pues ha pasado año y medio y se nos ha dado la razón... pero no los medios. Dicen que la Atención Primaria debe ser el eje del sistema pero la realidad machacona es que los presupuestos para ella están congelados desde hace 15 años. Ésta es la voluntad de los políticos. A la Atención Primaria no se la considera. En España el porcentaje del presupuesto sanitario dedicado a Atención Primaria es el 14% del presupuesto sanitario mientras en Europa está entre el 20 y el 25%. Bueno, pues tal es la realidad. Y la realidad es que si la Atención Primaria no funciona el sistema sanitario en general tampoco funciona y al final todo se sabe. España es -y esto es muy serio- el tercer país del mundo, tras Estados Unidos y Suiza, en el que más se gastan sus habitantes en medicina privada ambulatoria. Algo muy significativo. ¿Qué quiere decir? Sencillamente, que el sistema sanitario no funciona. Se presume de tener el séptimo mejor sistema del mundo pero la realidad es que somos el tercer país del mundo en el que más se acude a la sanidad privada. Luego algo no funciona bien.
Después de seis años de gestos simbólicos, de cinco del informe deontológico de la OMC y de año y medio del documento de Buitrago algo teníamos que hacer. Y optamos por convocar una huelga nacional de 24 horas el 10 de noviembre, con mucho riesgo porque no sabíamos cómo iban a responder los compañeros y los pacientes. No fue dirigida contra nadie, fue una llamada de atención, un zapatazo encima de la mesa de todos los partidos políticos diciendo que así no podemos seguir. La verdad es que fue un éxito inesperado. Sorprendió a propios y extraños. Muchas organizaciones sindicales se han quedado en fuera de juego en esta ocasión. La idea es dar un margen tanto al Ministerio como a las administraciones. Les mandaremos una carta explicándoles los motivos pero no vamos a cejar y, desde luego, si no se consiguen cambios concretos para primavera la idea es intensificar las movilizaciones.
-¿Podrían contemplar en su calendario una huelga más amplia?
-Podríamos llegar a convocar una huelga no tan light como la de noviembre sino más intensa. Lo que vamos a hacer ahora es pedir la ayuda de los pacientes y de otras organizaciones, vamos a intentar que entre todos nos ayuden a evitar la huelga de primavera, vamos a hablar con todos los partidos políticos y todas las asociaciones pidiendo que nos ayuden a evitar la huelga. ¿Cómo? Con un proyecto convincente en compromisos, cifras y plazos con criterios que permitan evaluar periódicamente lo que se hace en cada autonomía.
-Antes señalaba que los médicos de Atención Primaria podrían constituir una primera línea contra la violencia doméstica pero no es menos cierto que en el caso de los chavales también están viéndose obligados a ver un montón de problemas nuevos que acaban medicándose cuando en muchas ocasiones probablemente su origen esté en situaciones emocionales intensas vividas en el hogar o en el colegio.
-Claro, hay muchos problemas, sobre todo psicosociales, que nosotros vemos todos los días. Tenemos la ventana abierta al mundo, a todos los problemas: de maltrato familiar, de maltrato escolar, de anorexia, los derivados de la separación de los padres. Problemas graves o potencialmente graves que comienzan con síntomas leves y que tenemos que evaluar en menos de cuatro minutos. Es muy fácil por tanto que se nos escapen muchas cosas y acabemos recurriendo a los fármacos. Y eso puede ser una tragedia. Además estoy convencido de que con un poco más de orden y sosiego, tras 20 años de experiencia podríamos hacer mucho más por ellos y por todos los pacientes. Con una tecnología mínima en la consulta -por ejemplo, un simple ecógrafo- y tiempo podríamos hacer un montón de diagnósticos precoces de patologías graves que podrían resolverse y actualmente se nos escapan.
-La avalancha de inmigrantes en los últimos años ha llevado a un número cada vez mayor de pacientes a la Atención Primaria. ¿Han respondido las Administraciones con más recursos?
-No. En estos últimos años los pacientes han aumentado en varios millones pero los recursos siguen siendo prácticamente los mismos y la masificación es notable. Además se da la paradoja de que estos pacientes, cuando llegan al sistema sanitario desde países donde no existe nada parecido, ven que es un chollo e hiperconsumen. Hay un claro desequilibrio entre la población actual y los recursos de los que disponemos.
-Y ahora que se habla de que los profesores y médicos deben de ser considerados autoridad frente a las agresiones verbales o la violencia física que sufren, ¿no cree que con un poco más de tiempo algunos problemas de este tipo podrían resolverse?
-Sin duda alguna. Hay muchos estudios que señalan que con un poco más de tiempo por enfermo los pacientes difíciles son menos difíciles y los problemas de comunicación menores. Hace falta un cierto grado de serenidad. El dedicar tiempo a los pacientes es un recurso utilísimo a corto y medio plazo. Sin duda alguna los pacientes son menos difíciles si les escuchas con más paciencia y desde luego lo son más si han esperado un tiempo razonable en la consulta.
-En principio no parece que los problemas estuvieran causados por falta de médicos porque al final éstos han acabado emigrando. ¿Entonces?
-Bueno, ahora también empieza a existir un problema de falta de médicos pero aún así creo que con los que tenemos y una mejor organización se podría resolver todo. Aunque es verdad que se han marchado muchos fuera porque las condiciones son mejores y puede haber problemas a la hora de hacer el recambio generacional. Los médicos de familia vamos haciéndonos mayores y los que tenemos plaza en propiedad necesitamos un recambio. Pero no se necesitan muchas cosas para mejorar. Por ejemplo, se necesita más personal auxiliar. Nosotros no tenemos personal auxiliar en la consulta y nos vemos obligados a dedicar entre un 30 y un 40% de nuestro tiempo a hacer tareas burocráticas que podría hacer personal no médico, bien un enfermero, bien un auxiliar de enfermería. Para ser médico hacen falta diez años de formación y para ser auxiliar de enfermería con año y medio o dos años es suficiente. No parece de recibo pues que habiendo escasez de médicos tengamos que dedicar entre un 30 y un 40% del mismo a labores que puede hacer otro profesional. Y luego, orden. Desgraciadamente la Sanidad pública está muy politizada con lo cual hay excesivos cargos de libre designación y objetivos a muy corto plazo. Nos tendrían que dar a los médicos mayor responsabilidad en los resultados y más autonomía -siempre dentro del sistema público- para podernos organizar con menos cargos de libre designación.
Es lo que hay y no lo decimos nosotros sino los propios médicos. Si no lo evitamos entre todos es evidente que el modelo sanitario español se escorará cada vez más hacia la atención de los síntomas con medicamentos -y a más medicamentos más efectos secundarios y, por ende, más medicamentos- que a la prevención, a la atención hospitalaria más que a la atención en el centro de salud. No olvidemos que la propia Organización Mundial de la Salud (OMS) no se cansa de señalar que las principales amenazas a la salud en nuestro entorno socioeconómico proceden de situaciones que tienen que ver para su prevención con la modificación de estilos de vida, como el cáncer de pulmón -nosotros diríamos que también todos los demás-, relacionado entre otras cosas con el tabaco; las enfermedades del corazón, relacionadas con el sedentarismo y la nutrición; o, por ejemplo, la diabetes derivada de la nutrición. Para trabajar en esa dirección al tiempo que se empiezan a buscar nuevas soluciones en otras direcciones al menos hay que empezar por dar tiempo a los médicos de Atención Primaria en el primer nivel asistencial. Eso o ver cómo el gasto farmacéutico ahoga el sistema, el sistema sanitario público se desmorona y la gestión privada se hace con las riendas de nuestra salud.
En suma, la próxima vez que la Plataforma 10 minutos toque a rebato lo mismo los que tenemos que tomar las calles somos todos nosotros.


Antonio F. Muro