¿Dejaría usted que le arreglara los frenos de su coche un mecánico que llevara trabajando 32 horas seguidas? ¿Montaría en un avión sabiendo que el piloto lleva 32 horas sin dormir? ¿Subiría usted a su hijo en el autobús escolar para que fuera de excursión si supiera que el conductor lleva 32 horas sin descansar? No hay que ser ningún genio para saber que la respuesta a todo sería NO. Ni montaría en un taxi, ni iría al dentista, ni al podólogo, ni desde luego dejaría manejar herramientas de precisión a quien no estuviera suficientemente descansado. Sin embargo, en este país se ha venido consintiendo durante décadas de silencio culpable que como conejillos de indias fuéramos atendidos en los hospitales por médicos internos residentes (MIR) que llevaban sin dormir 32 horas y que en algunos casos tenían la responsabilidad de operar ya que, como consta en su programa formativo, en su último año y en función de la patología, pueden realizar intervenciones como primer cirujano. O nos han atendido médicos que después de 32 horas seguidas trabajando y con tan sólo unas pocas horas de descanso volvían a comenzar su turno de trabajo.
Todos han callado durante años: los médicos residentes por no desagradar y sumar méritos para ganarse la plaza; los médicos especialistas con la peregrina argumentación de que es la mejor forma de aprender y, de paso, porque así otros hacían lo que quizás les hubiera correspondido hacer a ellos; la gerencia de los hospitales porque no es fácil disponer de mano de obra sumisa, barata y silenciosa; y las autoridades sanitarias porque el euro es el euro y presumir de una gran Sanidad a bajo coste es la máxima ambición de todo político en una España con un sistema sanitario fragmentado y puesto a subasta en cada comunidad autónoma.
Los MIR esperaban que el Real Decreto del pasado mes de octubre solucionara la situación pero su ambigüedad a la hora de abordar los problemas importantes los puso en pie de guerra.

SOLUCIÓN PACTADA
Testimonios denunciando la situación no faltan. "Soy residente de cirugía general -puede leerse en uno de los muchos foros de MIR-. En nuestro hospital hacemos un horario de 8:00 a 17:00 y en nuestro servicio tenemos que realizar de 6 a 7 guardias (24 h) al mes y al día siguiente la mayoría de las veces tenemos quirófano, consultas, etc., no estando realmente en condiciones ni físicas ni psíquicas la mayoría de las veces para realizar tales actividades; y no estando reconocida la libranza de guardias para los residentes".
No menos expresivo es este otro testimonio. "La médico interno residente (MIR) que estuvo ayer de guardia conmigo ha cumplido su hora de trabajo semanal número 100 esta misma mañana a las ocho, tras lo que se quedará siete horas más (31 horas seguidas desde ayer y 55 horas de trabajo en total desde el viernes a las ocho de la mañana ), sin haber dormido una hora completa durante esta pasada noche por causa de un accidente de motocicleta, para volver mañana a las ocho de la mañana al tajo con una sonrisa a la consulta. Y le puedo asegurar que un porcentaje altísimo de los que hoy sustentamos el Sistema Nacional de Salud, o el de sus Autonomías tras las transferencias, nos hemos visto en la tesitura de las 100 horas alguna semana durante nuestra formación como médicos especialistas".
Y así los que se quieran.
"Creo que todo esto lo que trasluce -nos dice Iñigo Espert, representante de los MIR en la negociación con el Ministerio- es una especie de desprecio del sistema. Que un texto legal vea lógico que un médico trabaje 32 horas seguidas me parece un desprecio a lo que hace. La importancia de nuestro trabajo creo que se merece que se descanse todos los días para poder hacerlo. Lo que es aplicable a todos los trabajadores es aplicable a los médicos. No somos superhombres ni estamos por encima del bien y del mal. Una persona, para rendir, tiene que dormir ocho horas al día; si no su actividad cerebral empeora. Y eso es aplicable también a los médicos. No podemos trabajar sin haber dormido. Y para un médico saber que no puede hacer bien las cosas, que está cansado y que no las hace bien le crea sentimientos negativos y, a la postre, rechazo y el síndrome del quemado".
Dispuestos a acabar con el actual estado de cosas -jornadas laborales de 70-80 horas semanales, en algunos casos más-, sueldo base de 800 euros mensuales, jornadas de 32 horas sin derecho a descansar a continuación 24 horas como mínimo y algunos otros problemas relacionados con su formación- y bajo el lema Llevo 32 horas sin dormir. ¿Te opero? se unieron pues asociaciones de MIR de 14 comunidades, de la Asociación Española de MIR (AEMIR), del Consejo Estatal de Estudiantes de Medicina (CEEM), de sociedades científicas de múltiples especialidades, de muchos colegios médicos, de la Confederación Estatal de Sindicatos Médicos (CESM), de Comisiones Obreras (CCOO) y, en el ámbito europeo, del Permanent Working Group of European Junior Doctors que representa a los médicos residentes de 25 países europeos. Dispuestos a llegar hasta Bruselas con su denuncia, igual -como manifestaron en sus notas de prensa- hubieran podido cambiar el eslogan que tanto asustó al Ministerio por otros similares. Algo así como Cuídanos para que podamos cuidarte. Llevo 30 horas sin dormir. ¿Quieres que trate tu infarto de miocardio, o tu hemorragia cerebral, o tu neumonía, o tu insuficiencia renal, o tu fractura de cadera, o tu aneurisma de aorta, o tu depresión, o tu accidente de moto, o tu pancreatitis…? Incluso podían haber añadido "Mi jefe lleva sin dormir casi el mismo tiempo que yo porque ayer también tuvo guardia ¿Qué hacemos…?".
"Escondía un órdago, por supuesto -nos confesaría Espert-, pero detrás hay una perversión permitida por inconsciencia de los propios médicos durante 20-25 años. En las décadas de los ochenta y noventa hubo abundancia de médicos y, como consecuencia, una situación laboral abusiva. Se han vivido abusos de todo tipo con las horas, con los contratos de guardias, con las guardias, con las bajas por maternidad... Claro, lo normal era verte obligado a hacer méritos, que tus jefes te vieran... Había que pelear para estar ahí. Se ha abusado porque los médicos tenían que demostrar que se esforzaban y trabajaban mucho para que se les contratase. Y eso es perjudicial para la salud de los trabajadores pero, sobre todo, para los enfermos".
Afortunadamente la ministra de Sanidad y Consumo, Elena Salgado, aunque está muy ocupada remodelando la Agencia Española del Medicamento para situar en ella a personas afines a Farmaindustria -según denunciaba con dureza hace poco Elconfidencial.com- o aprendiendo árabe -según publicó el diario El Mundo- a fin de prepararse el futuro bajo el paraguas de la OMS -y quién sabe si de la Alianza de Civilizaciones- tuvo tiempo para taponar esta nueva vía de agua que amenazaba con acabar definitivamente con el escaso crédito que parece quedarle al frente de la Sanidad española. Las amenazas del Ministerio de llevar la campaña de los MIR ante los Comités Deontológicos fueron sustituidas por un sorprendente y amable encuentro que finalizó con la firma de un comunicado suscrito por el Director General de Recursos Humanos del Ministerio, José Antonio Benedicto, e Iñigo Espert como presidente de la Asociación de Médicos Internos Residentes de la Comunidad de Madrid (Amircan) y representante también para la ocasión de AEMIR -la asociación española que los agrupa- en el que se recogía el compromiso de la ministra para que los MIR no trabajen más de veinticuatro horas y libren después de cada guardia 12 horas "salvo en caso de emergencias asistenciales imprevisibles". Un acuerdo formal que tendrá su respaldo escrito en el próximo Real Decreto sobre aspectos formativos que verá la luz en los próximos meses y que por el momento depende de que la ministra continúe al frente del Ministerio.

CANSANCIO = MERMA DE FACULTADES = ERRORES
Las administraciones sanitarias de los dos grandes partidos que han gobernado el país en los últimos años han sabido siempre cuál era la situación -o era su obligación saberlo- pero prefirieron mantenerlo todo en silencio cuando no se trataba sólo de una cuestión laboral. Porque, ¿y los pacientes? A ningún enfermo se le informa de cuántas horas lleva trabajando el doctor que le atiende ni se le dice cuándo ha habido un error en el diagnóstico o en el tratamiento por culpa de la fatiga del médico. Y los errores por esa causa se producen. Y los errores se producen. Hace no mucho tiempo un grupo de investigadores, a instancias de Nutrition Institute of America -una organización no lucrativa norteamericana-, se propuso conocer el alcance del problema de los errores médicos en Estados Unidos. Pues bien, el estudio -desarrollado por Fary Null, Carolyn Dean, Martin Feldman, Debora Rasio y Dorothy Smit- sería publicado a finales del 2004 bajo el título Death by Medicine (vea en nuestra web lo publicado en el nº 65) concluyó que el número total de muertes causadas por el mal funcionamiento del sistema en Estados Unidos en sólo un año era de 783.936 personas. A la vista de sus propios datos los autores llegan a afirmar: "Es evidente que el sistema médico americano es la causa principal de muerte y lesión en Estados Unidos. En el 2001 la mortalidad anual por enfermedades del corazón fue de 699.697 personas mientras la mortalidad por cáncer alcanzó las 553.251 personas".
Bueno, pues muchos consideraron esas cifras exageradas a pesar del rigor del estudio pero ni siquiera quienes así lo hacen niegan que el problema de los errores médicos en los sistemas sanitarios sea real e importante. En nuestro país faltan estudios con lo cual ignoramos el alcance real de los efectos adversos -sean leves o graves- y el papel que en ellos puede jugar el estado físico de los médicos después de sus maratonianas jornadas laborales pero existen datos suficientes que señalan a la fatiga como una de las causas más importantes.
Y no hacía falta saber inglés para ser conscientes de lo que estaba y está ocurriendo en muchos centros hospitalarios. No hacía falta irse a los múltiples estudios publicados en las más diversas revistas médicas internacionales. Para conocer la situación de nuestros MIR al equipo de Elena Salgado -y a los de sus antecesoras- le hubiera bastado con leer el estudio Efecto subjetivo de las guardias sobre la salud, calidad de vida y calidad asistencial de los médicos residentes de España publicado en diciembre del 2005 por tres médicos españoles: Menéndez-González -del Servicio de Neurología del Hospital Universitario Central de Asturias-, Ryan Murúa -del Servicio de Medicina Interna del Hospital Gregorio Marañón de Madrid- y García Salaverri -del Servicio de Traumatología del Hospital Princesa Sofía de León.
Sólo con leer la Introducción del trabajo la ministra Elena Salgado -o cualquiera de sus subordinados de haber mostrado algo de preocupación por la salud de la población- hubiera debido llamar a arrebato en el Ministerio para acabar con la situación descrita: "La mayor parte de los residentes encuestados -resumen los autores- hace entre 5 y 6 guardias al mes, duerme menos de 4 horas durante la guardia, preferirían hacer menos guardias, se sienten mucho más cansados de lo habitual tras hacer una guardia, reconocen haber usado fármacos para inducir o evitar el sueño, creen que durante su labor asistencial han cometido errores graves el día siguiente a la guardia, atienden las llamadas del busca fuera del horario de guardia propiamente dicho, creen haber sufrido alguna enfermedad o trastorno físico causado por el trabajo, han tenido algún conflicto o discusión serio con algún otro médico o enfermera por causa de las guardias o durante las mismas, creen que su estado de ánimo ha empeorado por falta de horas de sueño y creen que las guardias han influido de forma negativa sobre su calidad de vida. Más de un tercio de los residentes ha padecido accidentes de tráfico como consecuencia de la falta de sueño por el trabajo nocturno durante las guardias. Sólo el 27,4 % de los médicos residentes están supervisados durante toda la guardia. El 37,9% de los informes de alta están firmados por un médico residente porque no hay médico adjunto. Uno de cada ocho encuestados reconoce haberse visto involucrado en denuncias o reclamaciones derivadas de actuaciones realizadas durante la guardia. Conclusiones: la realización de guardias, especialmente cuando no se libran, influye negativamente sobre diversos aspectos de la calidad de vida, asistencial y salud de los médicos residentes". Y todo ello sin tener en cuenta las 32 horas de trabajo seguidas.
¿Hicieron algo nuestras autoridades para cambiar la situación, para proteger al paciente, para mejorar la labor del médico? NO. Durante años estudios de todo el mundo han venido incidiendo en lo mismo y cada nuevo estudio insiste en la importancia del problema. En diciembre del pasado año médicos del Departamento del Sueño en el Hospital de Mujeres de Boston decidieron estudiar si los turnos de larga duración trabajados por internos están asociados con errores médicos significativos, eventos adversos y fracasos en la atención a la población. "Nuestros resultados -afirman en su trabajo- revelan que la práctica de fijar turnos de trabajo de 24 horas o mayores puede suponer un significativo incremento de riesgo en la seguridad de los pacientes, contribuye a que ocurran errores médicos que son atribuibles a la fatiga o la falta de sueño, tienen como consecuencia evitable eventos adversos fatales y no fatales, y también puede interferir en el propósito educativo primario de aprendizaje durante el período de residencia".
En la misma línea se expresaba Mariana Szklo-Coxe del Departamento de Salud Pública de la Universidad de Wisconsin (EEUU) en su trabajo del pasado año Are Residents Extended Shifts Associated With Adverse Events? (¿Están los amplios turnos de los residentes asociados con los eventos adversos? En él señala: "Los eventos adversos son un importante problema de salud pública y cualquier solución requerirá un acercamiento multidisciplinar que considere factores conductuales y probablemente medioambientales. Por ejemplo, los estudios han mostrado que hacer la siesta mejora la memoria de los residentes mientras que cambios a turnos de 14 horas y similares, destinados a minimizar las horas de trabajo continuado, disminuyen los errores y mantienen la seguridad".
Elementos todos explicables a la vista de los datos recogidos en el estudio español. "Así, por ejemplo -señalan los investigadores españoles- mediante monitorización continua tipo Holter de la frecuencia cardiaca durante las guardias se demostró una absoluta dominancia del sistema nervioso simpático en relación con el estrés de la propia guardia y del incremento de la actividad física, y los análisis de sangre y orina demostraron que tras una jornada de guardia la mayor parte de los residentes estaban deshidratados. Otros estudios en laboratorios de sueño muestran que tras la jornada de guardia los niveles de somnolencia diurna en médicos residentes son similares o incluso superiores a los de pacientes con narcolepsia o apnea del sueño y que padecen privación crónica parcial de sueño. También se ha visto que el trabajo de los residentes favorece el desarrollo de arritmias. Por otro lado, se sabe que el estado de ánimo y humor se ve empeorado de forma inequívoca con la fatiga como demuestran los numerosos estudios que mediante índices psicológicos y emocionales miden depresión, ansiedad y confusión en personas con privación de sueño como médicos residentes".
Y por si no fuera suficiente para ponerse en la piel de los médicos que tienen que atendernos o atender a uno de nuestros familiares tras una maratoniana jornada laboral a continuación nos enteramos por el estudio citado de que la privación de sueño -habitual entre los médicos de hospital- produce efectos similares a los de una intoxicación alcohólica pues realizar una tarea tras 24 horas de vigilia equivale a realizarla con una concentración de alcohol en sangre de 0,10% descendiendo la capacidad de atención visual, la velocidad de reacción, la memoria y el pensamiento creativo. "Por ejemplo -añaden los autores del estudio-, se ha demostrado que los errores en la administración de anestesia epidural dependen de forma significativa e independiente de la hora de actuación; de forma tal que si se realiza tras privación de sueño los errores son más frecuentes. O que cuando un residente era sometido a tareas de monitorización anestésica tras una jornada de guardia cometían muchos más errores que cuando habían descansado normalmente. O que la habilidad de reconocer arritmias en un electrocardiograma se reducía considerablemente después de una guardia. También se ha demostrado que la privación del sueño afecta a la coordinación mano-ojo de los cirujanos que realizan cirugía laparoscópica o que aquellos que se habían sometido a privación de sueño tardaban más tiempo en realizar intervenciones quirúrgicas que los que habían descansado. Además, en otros estudios subjetivos, aquellos médicos residentes que padecen el síndrome conocido como 'burn-out' (síndrome del quemado) reconocen que su labor asistencial es subóptima en relación con la de sus compañeros que no padecen dicho síndrome. Cuando el médico residente se encuentra cansado desarrolla una estrategia para rentabilizar el tiempo e intentar, equívocamente, maximizar la eficacia: evita realizar actividades en las que se pierda mucho tiempo como por ejemplo una anamnesis o exploración física extensa, con lo cual también se afecta la empatía médico-paciente y se aumentan los errores".
Así pues, según la opinión de los propios médicos residentes la realización de las guardias con amplios turnos influye negativamente sobre la calidad asistencial y su propia salud "favoreciendo la comisión de errores graves y el desarrollo de enfermedades, accidentes y conflictos con compañeros".
Y a pesar de la evidencia nada se hizo.

PLAN DE FORMACIÓN
Algunos otros problemas significativos reivindicados por los MIR sí parece que pueden quedar solucionados con el Real Decreto sobre Formación que incluirá el compromiso de la ministra sobre los turnos de trabajo y descanso.
Los MIR quieren que la Administración les asegure "una supervisión física y directa -según el documento de reivindicaciones básicas- en los actos médicos de los residentes de primer año a cargo de personal médico especializado; una supervisión de presencia física, o de supervisión directa si así se solicitase, para consultar y decidir los actos médicos de los residentes de segundo año. En los residentes de años posteriores no será necesaria la presencia física de los especialistas pero sí su implicación en la toma de decisiones del residente así como la posibilidad de localizarlos y reclamar su presencia física si así lo exigiese la situación". Cuando se reclama es porque no está ocurriendo así en la realidad y eso también es grave de cara al paciente. La reclamación parece lógica si tenemos en cuenta los datos reflejados en el estudio español sobre las guardias y la calidad asistencial.
"Evidentemente -señala Espert a este respecto- ocurre con carácter general. Y ocurre porque la formación no está reglada, no está valorada, no se supervisa a los formadores ni a los que se forman. El sistema MIR es un sistema que se basa en la buena voluntad de todos. En el caso de los tutores supone una actividad extra a desarrollar sobre su trabajo que no le depara ningún beneficio ni académico, ni monetario, ni en horas libres, y que supone hacerse cargo de cuatro o cinco residentes a los que tiene que supervisar. Es algo completamente altruista y todo no puede depender del altruismo".
Para incentivar y facilitar la labor del tutor los MIR exigen que el primero cobre un complemento de tutorización por cada residente a su cargo y pueda reducir su tiempo de actividad asistencial en un 33% a fin de garantizar un tiempo de dedicación mínimo a la tutorización. Otros problemas, como la obligación de hacer guardias de los médicos residentes, las rotaciones o la posibilidad de ampliar formación al margen del plan de residencia están a la espera del nuevo Real Decreto de Formación.
Los MIR han suspendido pues momentáneamente sus campañas una vez que la ministra Elena Salgado se comprometió a llevar el acuerdo a las comunidades autónomas. Sin embargo, no es menos cierto que el recelo ante una posible politización en el Consejo Interterritorial con una Sanidad dividida en 17 voluntades distintas, en un permanente tira y afloja de intereses políticos que pasa por el inevitable desgaste al Gobierno a falta de un año para un nuevo proceso electoral, impide dar por cerrada la cuestión.
"La gestión dividida en 17 comunidades autónomas nos perjudica a todos -afirma Espert durante nuestra conversación-. Es un absurdo que la burocracia se multiplique de esa forma y que haya 17 sistemas sanitarios diferentes que van a enfrentarse entre sí en cuanto se necesiten médicos y éstos se marchen a donde mejor les paguen y mejores condiciones les den. Van a faltar médicos en España y se va a crear una guerra de sanidades. Y el problema es que va a empezar ya desde los residentes que van a elegir su plaza MIR donde mejor se les forme o mejor se les pague. Con lo que las comunidades más pobres o que menos puedan ofrecer en esta subasta van a quedar relegadas a tener una Sanidad de segunda. Es una perversión del sistema que exige una dosis tremenda de generosidad por parte de los gobernantes. Y es que la Sanidad es hoy una baza electoral tremenda. Los políticos juegan a prometer cosas. Como atraer a los mejores médicos. Pero a mi juicio hay falta de solidaridad".
En suma, la trascendencia pública que ha tenido la campaña Llevo 32 horas sin dormir. ¿Te opero? ha hecho que mejore ya la situación en muchos centros hospitalarios y llevará antes o después a acabar con los turnos de 32 horas seguidas y a aumentar las horas de libranza tras los mismos pero hasta que el compromiso adquirido no se plasme en el Boletín Oficial del Estado habrá que esperar. Hasta entonces, cuando nos atienda un residente, todos deberíamos preguntarle: Perdone, pero, ¿cuántas horas lleva usted sin dormir?.


Elena Santos