¿La Medicina convencional se basa en la ciencia… o en el engaño?

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Glen Spielmans, investigador del departamento de Psicología de la Universidad EstatalMetropolitanade Minnesota (EEUU), acaba de publicar en Bioethical Inquiry un trabajo basado en documentos internos de la industria farmacéutica que revelan cómo ésta suprime de manera habitual los datos negativos de los ensayos que realiza y que hay “trabajos” que se hacen al dictado y después firman –cobrando obviamente por sus servicios- personajes de prestigio médico o investigador. Son hoy las herramientas básicas para convertir medicamentos ineficaces y/o peligrosos en superventas. “La medicina basada en la evidencia es un noble ideal –afirma Spielmans– pero la realidad es que en la actualidad se basa en el marketing”.

Investigador norteamericano independiente Glen Spielmans ha eicado en los últimos años mucho tiempo a estudiar las enormes contradicciones existentes entre lo que las empresas farmacéuticas afirman sobre sus medicamentos y la realidad ¡de sus propios datos! De los publicados… y de aquellos que nunca llegan a conocimiento de los médicos. Como psicoterapeuta sus investigaciones se centraron sobre todo en los fármacos psiquiátricos pero hoy está convencido de que sus conclusiones son extrapolables a toda la industria en general.

Es más, su descubrimiento de las prácticas oscurantistas de los laboratorios le llevó a denunciar en 2008en el Journal of Nervous and Mental Disease que la industria hace en los anuncios de los medicamentos psiquiátricos publicados en las revistas médicas afirmacionesque en realidad no se fundamentan en las propias fuentes citadas. En su estudio –The Accuracy of Psychiatric Medication Advertisements in Medical Journals– Spielmans examinó la exactitud de 69 anuncios aparecidos en revistas médicas sobre fármacos psiquiátricos revisando las fuentes que se citaban en ellos y sóloen el 53,2% de las ocasioneslasafirmaciones sobre su presunta eficacia tenía algún respaldo. Explicando luego que los intentos de obtener los datos en bruto de las compañías muy rara vez tenían éxito. Lo que obviamente le llevó a seguir profundizando en el asunto.

Sabría así que los médicos y pacientes no sólo se enfrentan a una publicidad más o menos engañosa sino a prácticas mucho más graves. Porque según Spielmans de los documentos internos que las empresas farmacéuticas se han visto obligadas a hacer públicos ante los tribunales como respuesta a demandas individuales o a acciones masivas se desprende que estamos cambiando la Medicinabasada en la evidencia por una Medicina basada en el marketing. Lo ha reflejado en su trabajo From Evidence-based Medicine to Marketing-based Medicine: Evidence from Internal Industry Documentspublicado recientemente en la revista Bioethical Inquiry. Y aunque su investigación está centrada en los fármacos relacionados con las patologías psiquiátricas no duda en afirmar que lo que está ocurriendo es ya un mal generalizado. “Aunquelos documentos examinados en este trabajo –afirma- se refieran a especialidades relativas a la salud mental la manipulación de los datos de los ensayos no se limita a este campo como lo demuestran casos que implican a medicamentos para la osteoporosis (Washburn 2005) o antiinflamatorios no esteroideos (Ross et al. 2008, Smith 2006)”. En suma, el negocio es el negocio y la industria farmacéutica no está dispuesta a que un mal dato le estropee una buena venta.

Claro que no es el primero en denunciar la peligrosa pendiente por la que nos deslizamos. Richard Horton, editor de The Lancet, ya afirmó en marzo de 2004 con contundencia: “Las revistas han servido para el blanqueo de información de la industria farmacéutica”. Ese mismo año Marcia Angell, ex editora de la revista New EnglandJournal of Medicine, criticaría duramente a la industria por “haberse convertido principalmente en una máquina de marketing”. Por su parte, Richard Smith-ex Editor-Jefe del British Medical Journal, afirmaría en un artículo publicado en el 2005 bajo el título Medical journals are an extension of the marketing arm of pharmaceutical companieslo siguiente: “Debo confesar que a mí me tomó casi un cuarto de siglo como director del British Medical Journaldarme cuenta de lo que estaba pasando. Los directores trabajan considerando los estudios que se les envían y piden a los autores que les envíen cualquier otro estudio relacionado pero no tienen ningún mecanismo para saber qué otros estudios inéditos existen”.

En suma, Spielmans no ha sido el primero en denunciar la deriva a la que las grandes multinacionales farmacéuticas parecen estar arrastrando con sus prácticas a todos aquellos involucrados de forma directa o indirecta en el mundo de la salud -médicos, investigadores, pacientes, enfermeros, etc.- pero desde luego su investigación sí es de las más concluyentes. De ahí que llegue a afirmar: “Uno podría sostenerque en lugar de en una medicina basada en la evidenciahoy estamos en realidad basándonos en una medicina basada en el marketing en la que la ciencia ha sido en gran parte sacrificada en nombre del incremento de las ganancias de las empresas farmacéuticas”.

En pocas palabras, para Spielmans hay motivos suficientes para cuestionarse no sólo las afirmaciones propagandísticas que las multinacionales realizan sobre sus fármacos sino si éstos son simplemente fiables.

¿EVIDENCIAS O MARKETING? 

Pero dejemos por un momento al margen la cuestión de si realmente los fármacos sirven para curar o se trata simplemente de recursos sintomáticos destinados a apagar un fuego mientras encienden otro. Porque la preocupante y penosa realidad es que la gran mayoría de los ciudadanos los consumen y los pacientes acuden a los médicos confiando en que los fármacos que les recetan son eficaces para la patología que padecen, que les van a hacer más bien que mal. Obviamente el médico, en el mejor de los casos, confía para ello en la información que recibe del visitador o de la publicación científica que informa sobre los datos obtenidos en los ensayos realizados con el producto -el patrón oro de la investigación son los ensayos al azar controlados y con placebo-. Y las revistas “científicas”, también en el más honesto de los casos, publican lo que las empresas les pasan después de someter los trabajos a la denominada revisión entre iguales o peer review, presunto filtro que ya se ha demostrado más que permeable en reiteradas ocasiones. En suma, al final todo el edificio sanitario se basa en los datos obtenidos por la industria farmacéutica. En su fiabilidad y transparencia. Y es evidente que si esos datos se manipulan por cuestiones de marketing es imposible que el edificio se sostenga.

En el artículo antes citado Richard Smith ya señalaba algunas de las sofisticadas maneras en que los datos de los fármacos pueden ser manipulados. Por ejemplo…

…enfrentando en un ensayo el medicamento a probar con otro claramente inferior.

…probando un medicamento frente a otros pero dando de éstos dosis más bajas y por tanto ineficaces.

…comparar los efectos secundarios de un medicamento con otros pero asegurándose de que las dosis de éstos sean demasiado elevadas para que el nuevo parezca menos tóxico.

…proponerse múltiples objetivos y luego publicar sólo lo que resulta favorable.

…hacer ensayos multicéntricos –es decir, en distintos centros- y anunciarlo así pero seleccionar para su publicación sólo los más favorables.

…realizar análisis de subgrupos y seleccionar para publicar los que son favorables.

…presentar los resultados de forma que parezcan más impresionantes; por ejemplo, planteando cosas en términos relativos en lugar de absolutos.

En suma, la industria farmacéutica ha procurado jugar con los dados cargados para asegurarse de ganar siempre. Con lo que no contaban es con la denuncia de Spielmans tras examinar éste los documentos internos a los que tuvo acceso ya que los tribunales han obligado a algunos laboratorios a hacer públicos muchos documentos que empiezan a arrojar luz sobre su oscurantista trabajo. Lo cual ha permitido conocer muchas otras formas de manipulación.Los documentos internos de la industria– afirma Spielmans en su Conclusiónpermiten asomarse al tenebroso mundo de la medicina basada en la evidenciaen el que los datos están al servicio de la comercialización y aquéllos que resultan incómodos son a menudo reelaborados como positivos o enterrados por completo. Si se trataran de cumplir las dignas ambiciones de la medicina basada en la evidenciahabría fácil acceso a todos los datos recogidos en los ensayos clínicos, los artículos de la revistas presentarían con precisión los datos y se daría a conocer quiénes han contribuido o participado en los estudios explicando sus papeles en la investigación. Y las campañas de marketing darían sólo información exacta. Sin embargo en el mundo actual de la medicina basada en la evidencialos artículos de las revistas son una sobrerrepresentación positiva de seguridad y eficacia, están a menudo preparados por ‘vendedores’ de fármacos (cuya influencia se oculta bajo nombres de prestigio), los esfuerzos de comercialización incluyen información engañosa sobre enfermedades y tratamientos, y los médicos se dividen por segmentos de mercado con el fin de persuadirlos mejor con diferentes estrategias comerciales. Hasta que se resuelvan estas cuestiones, muy en particular las relativas al acceso generalizado a los datos exactos, cualquier entusiasmo por la llamada medicina basada en la evidencia debe verse con escepticismo”.

SUPRIMIR Y RETOCAR LOS DATOS NEGATIVOS  

Es bien conocido –escribe Spielmans- que los estudios financiados por un fabricante de medicamentos tienen muchas más probabilidades de producir resultados positivos que los estudios del mismo fármaco llevados a cabo por investigadores no vinculados al patrocinador (Lexchin y otros. 2003). Una de las razones principales para este hallazgo es que los fabricantes de medicamentos no están obligados a publicar los resultados negativos. Y obviamente si el objetivo principal de las empresas farmacéuticas que cotizan en bolsa es maximizar el retorno de beneficios a los accionistas no tiene ningún sentido publicar los resultados que pongan al medicamento bajo una luz negativa”.

Spielmans pone como ejemplo lo ocurrido con la quetiapina, antipsicótico atípico “de segunda generación” comercializado como Seroquel por AstraZeneca. En el 2000 los datos presentadospor el laboratorioen la convención anual de la American PsychiatricAssociation mostraban que poseía un “efecto ventajosoestadísticamente significativo” sobre el haloperidol -un fármaco más “antiguo”- en la inducción de respuesta al tratamiento entre los pacientes con esquizofrenia. Los datos se basaban presuntamente en un metaanálisis de cuatro estudios que comparaban la quetiapina y el haloperidol. Sin embargo los documentos publicados por la empresa durante los litigios posteriores indican una realidad muy diferente: la empresa sabía meses antes de la presentación –como demostró un documento interno- que la quetiapina era menos eficaz. En un e-mail interno hecho público durante el proceso legal un gerente de publicaciones de AstraZeneca decía: “Los datos no lucen bien. De hecho no sé cómo podemos hacer un artículocon ellos”. Según recoge Spielmans en su trabajo AstraZeneca encargó entonces un ensayo comparativo que bautizó como Estudio 15 y según sus resultados un año después los pacientes que habían recibido haloperidol presentaban mejores datos -en términos de respuesta a los síntomas- y el número de recaídas psicóticasera significativamente menorque entre quienes habían tomado quetiapina. Bueno, pues los resultados, claramente negativos, no se publicarían.

De hecho publicar básicamente lo que beneficia es una de las bases del negocio farmacéutico. El investigador Erick Turner, por ejemplo, dirigió un equipo que comparó los ensayos publicados de los antidepresivos en comparación con aquellos no publicados en poder de la FDA. El estudio se realizó sobre 12 agentes antidepresivos con la participación de 12.564 pacientes y dio lugar al artículo Selective Publication of Antidepressant Trials and Its Influence on Apparent Efficacy. Pues bien, laliteratura publicada arrojaba unos resultados realmente positivos: ¡el 94% de los ensayos mostraban resultados favorables a los productos! La realidad, sin embargo, según los documentos que estaban en poder de la FDA, era que sólo el 51% eran positivos. “Hemos encontrado un sesgo hacia la publicación de resultados positivos –diría comedidamente Turner en su Conclusión-. No sólo los resultados positivos tuvieron más probabilidad de ser publicados sino que los estudios que no eran positivos fueron a menudo,a nuestro juicio,publicados de manera que transmitieran un resultado positivo”.

Spilemans cita también en su artículo el ejemplo del denominado Estudio 329 en el que se estudiaron los efectos de la paroxetina, -un antidepresivo inhibidor de la recaptaciónde serotonina fabricado por Smith Kline Beecham (SKB) antes de ser GlaxoSmithKline (GSK)- bajo la marca Paxil. El Estudio 329 publicado en el 2001 reflejaba en su abstract (síntesis del estudio) un mensaje claro: “La paroxetinaes generalmente bien tolerada y efectiva para la depresión mayor en los niños”. La realidad, como se descubriría  posteriormente en los litigios, es que los datos del ensayo indicaban que el fármaco ni era eficaz ni seguro. “En la versión publicada del estudio –señala Spielmans- cuatro de los ocho parámetros estudiados fueron reportados como positivos y no cero de ocho”. Los datos señalaban para 6 de los 93 participantes en el grupo de la paroxetina, comparados con 1 de los 87 participantes del grupo placebo, “labilidad emocional”, término utilizado para describir ideaciones y manifestaciones suicidas. Un informe interno de la compañía sobre los efectos secundarios reflejaba que eran en realidad 8 los participantes que habían experimentado manifestaciones suicidas o autolesiones deliberadas y en 7 casos se había manifestado hostilidad… en comparación con ningún caso en el grupo placebo. Sin embargo en la versión publicada del estudio se afirmaba que sólo se había relacionado con la paroxetina ¡un caso de dolor de cabeza!

La discusión interna sobre si la compañía debería publicar o no el estudio dio lugar a un correo electrónico -citado por Spielmans- que decía: “Inicialmente habíamos previsto hacer intensas gestiones de relaciones públicas con los medios de comunicación en torno a este estudio. Hasta que hemos visto los resultados reales. En esencia el estudio no muestra realmente que Paxilsea eficaz en el tratamiento de la depresión en adolescentes y obviamente no es algo que queramos dar a conocer”. Sin embargo el estudio se publicó solo que en el documento interno distribuido a los representantes de ventas de la empresa se les decía -con total desfachatez- que el producto había mostrado una notable eficacia y seguridad.

Poco después -en octubre del 2004- la FDA emitía una advertencia pública respecto de los antidepresivos y sus posibles vínculos con un aumento de pensamientos suicidas en niños. Eso sí, la FDA no ordenó su retirada, sólo que los fabricantes incluyeran un “recuadro negro de advertencia” en las etiquetas de los fármacos que alertara sobre el posible vínculo de los antidepresivos y el suicidio infantil. Como el lector ya habrá adivinado el Paxil se encontraba entre los fármacos que debían llevar la nueva advertencia.

ESCRITORES FANTASMA, ESCRITORES POR ENCARGO O SIMPLEMENTE “NEGROS”  

¿Y qué decir de los” autores” de los trabajos de investigación?  “Un médico puede ver un artículo con autoría corporativa como algo no parcial –explica Spielmans al hablar del asunto-pero considerar el mismo artículo más creíble si aparecen como colaboradores autores académicos independientes. Sin embargo los académicos suelen estar muy ocupados con sus obligaciones de investigación, charlas, enseñanza, trabajo clínico y otras tareas sin olvidar que algunos no son precisamente expertos escritores. Así que la escritura ‘fantasma’ supera esas limitaciones. Con lo que la empresa farmacéutica puede diseñar el paperdirectamente o contratarlo con una compañía de educación médica y comunicación (MECC) para que escriba el texto”.

En suma, son muchos los artículos publicados en revistas médicas que están escritos por -o en nombre de- empresas farmacéuticas pero son publicados con la firma de investigadores de prestigio que en realidad han jugado un escaso -o nulo- papel en la investigación y elaboración del informe.Normalmente las compañías farmacéuticas suelen optar por la clásica figura del “negro” o “escritor fantasma” que prepara el material, analiza los datos y elabora el artículo para que después sea revisado por una figura contratada al efecto que lo firma como si fuera suyo aunque también es corriente hoy contratar con empresas especializadas que se encargan del proceso completo. De hecho una de las empresas citadas por Spielmans –Dianthus Médica– recibía los ‘mensajes clave’ de sus clientes farmacéuticos, escribía un esquema del manuscrito y luego lo entregaba para que recibiera la “aprobación” de quienes iban a aparecer como “autores” en el documento definitivo. A continuación escribían un primer borrador –“asegurándonos de que el mensaje se comunique de la manera más efectiva” según se decía en uno de sus comunicados- para a continuación pasarlo a la aprobación definitiva del cliente, es decir, del laboratorio. Tras las últimas revisiones el “trabajo” quedaba listo para su presentación en las revistas.

Lo cierto sin embargo es que las publicaciones escritas por empresas de educación médica y comunicación se basan normalmente en datos que son propiedad de la empresa de fármacos –remarca Spielmans-.Por tanto si el autor académico que lo firma no puede responder de los datos subyacentes y ni siquiera escribe el paper, ¿no estamos más bien hablando de un mero producto de marketing que se envuelve en un envase de apariencia científicapara poder ponerlo en el escaparate?”

El Estudio 329anteriormente citado que exageró los beneficios y subestimó los riesgos del Paxil fue escrito por una empresa especializada. Y el “autor principal” terminó reconociendo años más tarde que se había limitado a revisar las tablas de datos que le habían proporcionado y no los datos en bruto. “Los autores académicos invitados–denuncia el artículo- rellenan así su curriculum vitae sin valorar que podrían perjudicar la salud del público al no revisar cuidadosamente los datos presentados en los estudios que firman como suyos”.

Otro ejemplo de la perversa relación entre los investigadores y la industria ha sido denunciado recientemente por un equipo de la conocida Clínica Mayo norteamericana que estudió a través de más de 200 estudios científicos y otras fuentes las opiniones “positivas” sobre Avandia, medicamento de GlaxoSmithKline del que se comprobaría en mayo de 2007 que aumenta significativamente el riesgo de ataques cardíacos (lea en nuestra web –www.dsalud.com– el artículo que publicamos en el nº 103 con el título Avandia, fármaco muy usado en enfermos de diabetes, acusado de provocar ataques al corazón). Hoy se sabe porun informe del Comité de Finanzas del Senado de Estados Unidos que Avandia puede haber llegado a causar unos 83.000 ataques al corazón desde que se lanzó al mercado.Pues bien, las conclusiones del equipo del doctor Victor Montori -publicadas en el British Medical Journal– indican que el 94% de los autores que defendieron ese fármaco -conocido genéricamente como rosiglitazona– mantenían vínculos con las multinacionales farmacéuticas. Y casi la mitad tenían relaciones económicas que implicaban un claro “conflicto de intereses”. Los investigadores de la Clínica Mayo subrayarían por eso “la necesidad de cambios en los procedimientos de divulgación a fin de que el registro científico sea fiable”.

LA INVENCIÓN DE DE ENFERMEDADES 

Spielmans también denuncia en su artículo que los laboratorios han llegado ya a promocionar enfermedades inexistentes para así poder vender fármacos para ellas (lea el lector en nuestra web –www.dsalud.com– el artículo que con el título Las multinacionales se inventan enfermedades para vender fármacos publicamos en el nº 84). Y cita el caso del Zyprexa (olanzapina) del que ya hablamos en el nº 92 de la revista con el título Multinacionales farmacéuticas: comprando el silencio cuyo antetítulo era de por sí significativo: “Lillydecide pagar 420 millones de euros por los graves efectos secundarios de Zyprexa. Hablamos de un antipsicóticoaprobado en 1996 por la FDA para la esquizofrenia y los episodios maniáticos producto de un desorden bipolar pero que Lilly consiguió que fuera recetado por numerosos médicos para otras muchas patologías para las que el fármaco no estaba indicado.Ya en 1997 documentos internos de la empresa señalaban que la proyección de ventas para el año 2000 aumentaría más de cuatro veces si el Zyprexa pudiera ser visto como un “estabilizador del estado de ánimo” más que como un antipsicótico. Luego se conocería una diapositiva destinada al equipo de comercialización en la que bajo el título Bipolar Vision of Product Evolutionse decía: “Para ser líder en el mercado bipolar Zyprexatendrá que ser visto como un estabilizador del ánimo”. Sin embargo la empresa no tenía un solo dato que justificara ese objetivo.

Claro que ya en la presentación en powerPoint Zyprexa PCP [Primary Care Physician] Vision del año 2002 estaba claro que su objetivo era “ampliar nuestro mercado consiguiendo de los médicos de Atención Primaria una redefinición sobre cómo identificar, diagnosticar y tratar los trastornos de humor complicados (es decir, el trastorno bipolar)”. Y parte de la campaña de comercialización consistía en ampliar el concepto de trastorno bipolar para incluir “el estado de ánimo complicado” que se definía como una “combinación de ansiedad, sueño perturbador, irritabilidad y cambio de humor”. Según el laboratorio el nuevo tipo de paciente era una fuente de “potencial crecimiento sin explotar” para el medicamento. Y así se hizo. Bueno, pues los documentos que se han ido conociendo en los últimos años indican que Lilly  no sólo ocultó los graves efectos adversos que su consumo producía sino que a pesar de conocerlos se lanzaron a una gran campaña de marketing destinada a conseguir que los médicos lo prescribieran para otras patologías, incluidos el trastorno bipolar, el alzheimer y otras formas de demencia para las que nunca fue aprobado.

MEJOR PAGAR LAS MULTAS 

Afortunadamente todas estas prácticas irregulares  que acaban poniendo en peligro la salud de millones de personas en todo el mundo -denunciadas por Spielmans y otros- están siendo ahora descubiertas gracias sobre todo a los procesos civiles y penales que las empresas tienen que afrontar por los daños causados con sus productos. La ley norteamericana exige desde 1962 a las empresas farmacéuticas demostrar que sus medicamentos son seguros, eficaces y válidos para usos específicos fuera de los cuales no se pueden comercializar. Y ha sido en los casos en los queel Departamento de Justicia estadounidense ha considerado que se han comercializado medicamentos para usos no aprobados poniendo a millones de personas en riesgo de infecciones, patologías cardiovasculares, impulsos suicidas o incluso la muerte cuando las empresas no han tenido más remedio que declararse culpables y hacer frente a fuertes indemnizaciones. Solo que no les importa. El negocio es redondo porque las multas suelen ser pequeñas en comparación con los ingresos que generan sus mentiras y además ninguno de los responsables de tales delitos termina nunca en la cárcel.

Algunos ejemplos los recuerda el Bloomberg Markets Magazine. Los 2.300 millones de dólares en multas y sanciones que Pfizer pagó por la comercialización de Bextra -medicamento que podía causar daños al corazón e incluso la muerte- y otros tres medicamentos denunciados por recetarse para usos no aprobados le supusieron sólo el 14% de los 16.800 millones que obtuvo en ingresos por su venta entre 2001 y 2008. Es más, los 2.750 millones de dólares que Pfizer ha pagado en sanciones por distintos fármacos recetados para usos no aprobados desde 2004 representan poco más del 1% de sus ingresos entre 2004 y 2008 que se calcula fueron de ¡245.000 millones!

A Lilly sólo elZyprexa le reportó 36.000 millones de dólares entre el 2000 y el 2008. Más de 25 veces pues del total de las sanciones que ha pagado en multas -1.420 millones dólares- para resolver los pleitos derivados de haberlo comercializado ilegalmente durante cuatro años como remedio para la demencia en ancianos.

Y un dato más: el pasado mes de marzo un jurado encontró a Pfizer culpable decomercialización indebida de su medicamento para la epilepsia Neurontin considerando allaboratorio “comprometido en una conspiración criminal organizada durante un período de 10 años“. Pfizer fue pues condenada a pagar 142,1 millones de dólares en daños cuandoel medicamento le reportó unos ingresos de ¡12.000 millones!

La diferencia entre multas e ingresos es tan abismal que no es de extrañar que desde mayo de 2004 Pfizer, Eli Lilly, Bristol-Myers Squibb y otras cuatro grandes compañías farmacéuticas hayan pagado 7.000 millones de dólares en sanciones. Simple calderilla para ellas, entre otras cosas porque las ganancias son a nivel mundial mientras las multas e indemnizaciones que salen adelante suelen ser sólo las planteadas ante los tribunales norteamericanos. Y no parece que las cosas vayan a cambiar hasta que los fiscales y jueces de aquel país no se muestren dispuestos a llegar hasta el final: una condena por delito y la negativa a reembolsar un céntimo a las empresas por la venta de esos medicamentos. Mientras siga siendo un negocio enormemente rentable y sin cárcel para sus promotores seguirá en marcha.

Antonio F. Muro

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Mayo 2010
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