Sorprendente técnica de constatada eficacia: el trasplante fecal

Aunque la idea de introducir en un intestino heces de otra persona parezca algo repulsivo se trata de una antiquísima práctica de la medicina oriental que se investigó con especial interés hace décadas y hoy se considera un método eficaz para tratar infecciones intestinales complicadas; especialmente en el caso de la Clostridium difficile, bacteria resistente a los antibióticos que solo en Estados Unidos causa ¡un centenar de muertes diarias! Es más, el Trasplante fecal no solo ha demostrado ser una solución rápida y eficaz en todas las enfermedades inflamatorias intestinales -colitis ulcerosa, Enfermedad de Crohn, etc.- sino en otras dolencias sin curación para la medicina convencional como la fatiga crónica, la esclerosis múltiple y muchas de las denominadas “enfermedades autoinmunes”.

En 1958 el Dr. Ben Eiseman -jefe de Cirugía del Hospital General de Denver en Texas (EEUU)- publicó en Journal of Clinical Gastroenterology un informe sobre las pruebas clínicas realizadas con cuatro pacientes curados de colitis pseudomembranosa -colitis crónica muy dolorosa y potencialmente mortal causada por la bacteria Clostridium difficile ya entonces resistente a los antibióticos- mediante simples enemas que contenían ¡heces de personas sanas! Un método que sin duda obtuvo de la Medicina Tradicional China que ya lo utilizaba hace 2.000 años para tratar diarreas resistentes a otros tratamientos. La idea sin embargo fue despreciada e ignorada por sus propios colegas que siguieron administrando antibióticos a sus enfermos a pesar de no ser eficaz y de que a menudo favorecían el crecimiento de las bacterias patógenas resistentes al matar a las sanas con lo que agravaban el cuadro del paciente llevándolo a veces al borde de la muerte.

Tres décadas después el Dr. Thomas Borody, gastroenterólogo australiano inventor de la terapia triple con antibióticos para la eliminación de la Helicobacter pylori, se encontró con un caso complejo: una mujer infectada por el Clostridium difficile que cursaba con una colitis debilitante y resistente a todos los antibióticos. Así que decidió revisar la literatura accesible hasta aquel momento hallando el texto que Eisman publicara 30 años antes y decidió probar. Obtuvo heces de un hermano de la paciente, las diluyó y filtró, las analizó para asegurarse de que no había patógenos y le puso a la mujer dos enemas durante varios días. ¿El resultado? La infección remitió poco a poco hasta desaparecer completamente a la semana; y en los 25 años siguientes nunca volvió a tener problemas intestinales.

El Trasplante fecal o Trasplante de microbiota fecal consiste pues en obtener heces de alguien sano -preferiblemente un pariente-, diluirlas e introducirlas por el ano de la persona enferma tras comprobar que no hay parásitos o microbios patógenos; un procedimiento que también se conoce como Terapia bacteriofecal, Transfusión fecal, Trasplante de heces y Enema fecal. Y aunque algunos han incorporado sutiles variaciones todas se basan en lo mismo: en renovar la flora intestinal del enfermo mediante la recolonización de su intestino con flora intestinal procedente de una persona sana. Método que si bien se empleó inicialmente para las infecciones del Clostridium difficile hoy se emplea en todas las llamadas Enfermedades Inflamatorias Intestinales; desde la colitis ulcerosa hasta la Enfermedad de Crohn.

En su libro Merde: Excursions into Scientific, Cultural and Socio-historical Coprology el biólogo angloamericano R. A. Lewin (1921-2008) -exprofesor del Instituto Scripps de la Universidad de California (EEUU)- explica la importancia que tiene la Coprología -el estudio de las heces- para la comprensión de los procesos biológicos apuntando en uno de sus capítulos lo poco que se sabe en general sobre ella. Explicando por ejemplo que lo que algunos veterinarios consideran conductas “anómalas” o propias de “animales enajenados” -la coprofagia o ingesta de heces, propias o ajenas- responde en realidad a una conducta terapéutica que pretende de forma instintiva adquirir nutrientes que no encuentra el animal en su dieta habitual. Y cuenta como anécdota que durante la II Guerra Mundial hubo soldados del cuerpo expedicionario alemán en el desierto de África del Norte -el famoso Deutches AfrikaKorps del mariscal Rommel– que cuando sufrían disentería ¡comían heces frescas de camello! Algo que les enseñaron a hacer los beduinos del desierto.

Es asimismo curioso saber que la ingesta de heces entre los niños de 5 a 8 años en Corea era una antigua práctica terapéutica de su medicina tradicional hoy casi olvidada. Lo que hacían era mezclar las heces con arroz cocido y agua, las dejaban fermentar 15 días y obtenían así un “vino fecal” que ingerían para los problemas digestivos; especialmente también en la disentería.

En fin, el caso es que según explicaron en 2011 los médicos australianos Thomas Borody y A. Khoruts -del Centre for Digestive Diseases de Sydney (Australia)- en un artículo publicado en Nature Reviews. Gastroenterology and Hepatology el trasplante fecal ha ido creciendo a medida que aumentaban los casos de infecciones por el Clostridium difficile resistentes a los antibióticos, se propagaba la información sobre los éxitos de este sencillo método y, paralelamente, se incrementaban los conocimientos sobre el microbioma humano y su relación con las enfermedades.

Ya en 2013 los doctores K. E. Burke y J. T. Lamont -del Beth Israel Deaconess Medical Center de Boston (EEUU)- publicaron en Journal of the American Geriatric Society una completa puesta al día de las experiencias con trasplantes fecales tras revisar 10 estudios publicados y realizados entre 1984 y 2013 con 115 pacientes hospitalizados de ambos sexos de entre 60 y 101 años, todos ellos infectados por el Clostridium difficile. Y según afirman 103 -casi el 90%- fueron curados así (el seguimiento de control se hizo de media durante 6 meses).

Agregaremos que la constatación definitiva de que el Trasplante Fecal es la forma más eficaz para tratar una infección por el Clostridium difficile está en el artículo que un grupo de investigadores de la Universidad de Ámsterdam (Holanda) encabezado por el Dr. E. Van Nood publicó en 2013 en New England Journal of Medicine. Se trata de un estudio clínico comparativo entre la efectividad del Trasplante Fecal y el tratamiento convencional con Vancomicina, el antibiótico habitualmente más usado. Pues bien, mientras con éste se curaron 7 de 26 pacientes (un 27%) con el Trasplante Fecal se curaron 15 de 16 (el 94%).

Cabe añadir que la Dra. Christine Lee -del St. Joseph’s Healthcare Hospital de la McMaster University de Ontario (Canadá)- asegura haber tratado con éxito mediante Trasplante Fecal a más de un centenar de enfermos insuflándoles por el ano -con una jeringuilla o una pera de goma- 50 gramos de materia fecal (unas 3 cucharadas soperas) donada por una persona sana -normalmente un pariente o un amigo- y una vez comprobada la ausencia de patógenos en ella.

En suma, hablamos de un sencillo y económico método que no requiere colonoscopias, sondas nasogástricas, enemas, antibióticos, sedación u hospitalización; basta un análisis de heces para descartar parásitos y microbios patógenos.

En 2011 un equipo de investigadores del Winthrop-University Hospital de Nueva York (EEUU) coordinado por el Dr. G. Y. Im publicó en Clinical Gastroenterology and Hepatology un interesante estudio según el cual la infección por Clostridium difficile es más frecuente entre las personas a las que se ha extirpado el apéndice que entre quienes lo conservan; lo que según los autores del trabajo parece confirmar lo señalado por otros estudios según los cuales el apéndice posee una reserva de flora bacteriana que refuerza el sistema inmune en los casos de infecciones agudas.

Agregaremos que las doctoras chinas Liping Zhao y Na Fei -de la Shanghai Jiao Tong University de Shangai (China)- descubrieron por su parte que en el intestino de un joven diabético con obesidad mórbida -180 kilos de peso- había una bacteria mayoritaria: la Enterobacter cloacae. Pues bien, sometido durante 6 meses a una estricta dieta vegetariana con abundantes alimentos fermentados la bacteria pasó a ser prácticamente indetectable. Y el joven perdió además 55 kilos de peso normalizándose su tensión arterial y los niveles de glucosa, colesterol y triglicéridos. Pero no se quedaron ahí: a continuación transfirieron la Enterobacter cloacae a ratones estériles -sin flora intestinal- a los que alimentaron con “comida basura” rica en carbohidratos, azúcar y margarinas industriales y éstos se volvieron obesos y diabéticos. Sus experiencias se publicaron en 2013 en el ISME Journal.

MÉTODOS DE TRASPLANTE FECAL

En cuanto a los principales factores a tener en cuenta para que un trasplante fecal sea eficaz son éstos:

1. Ha de transcurrir el menor tiempo posible desde que se obtiene la materia fecal del donante y la aplicación del enema al receptor porque parte importante de la microbiota intestinal la constituyen bacterias anaeróbicas que pueden destruirse en presencia de oxígeno.

2. La cantidad trasplantada de heces mediante enema debe ser de al menos 200 mililitros para que las nuevas bacterias ocupen el mayor espacio posible en el colon.

3. Deben realizarse al menos dos trasplantes antes de hacer un análisis microbiológico que confirme si ha disminuido o incluso ha desaparecido ya la Clostridium difficile.

Y por lo que a los donantes se refiere deben ser personas que…

…nunca hayan sufrido una enfermedad infecciosa (sífilis, Sida, hepatitis, etc.), especialmente de transmisión sexual.

…nunca hayan albergado parásitos intestinales.

…no padezcan problemas gastrointestinales (úlceras, dispepsias, estreñimiento, etc.).

…no hayan sido nunca diagnosticadas de enfermedades autoinmunes (alergias, asma, dermatitis, etc.).

…no estén consumiendo ningún tipo de medicamento.

…no hayan consumido recientemente antibióticos o antiinflamatorios.

…no se encuentren bajo tratamiento psiquiátrico.

…no sean obesos ni hayan sido diagnosticados de síndrome metabólico o enfermedades similares (resistencia a la insulina).

En cuanto a las heces pueden inyectarse por vía rectal con una jeringa o una simple pera de goma, usar un tubo nasogástrico o ponerse un enema. La otra opción es usar cápsulas entéricas ingeridas por vía bucal

BANCOS DE MATERIA FECAL Y OTROS PREPARADOS ESTANDARIZADOS

Cabe añadir que en 2012 un grupo de investigadores del Instituto Tecnológico de Massachusetts (EEUU) dirigido por el Dr. Mark Smith creó un banco de muestras fecales denominado OpenBiome en el que se guardan dosis congeladas libres de microorganismos patógenos que demostraron ser útiles en las infecciones graves de Clostridium difficile -un 94% de curaciones- pero también en el 30% de los pacientes que además presentaban alguna enfermedad inflamatoria intestinal. Y eso cuando la Vancomicina solo es eficaz en el 31% de los casos. La experiencia se publicó en American Journal of Gastroenterology.

De hecho en los dos últimos años han aparecido varias empresas -sobre todo norteamericanas- que ofrecen ya productos fecales estandarizados que evitan tener que localizar a un donante sano al tiempo que simplifican el engorro de tener que preparar una pasta viable para el trasplante a partir de heces frescas; son los casos de Symbiotic Health Inc –desde 2013- y Pureflora Inc- desde 2014-. En cuanto a Europa solo los fabrica -que sepamos- la empresa belga Actogenix.

SOLUCIÓN PARA MUY DIVERSAS PATOLOGÍAS

Lo singular es que el Trasplante Fecal ha demostrado ser útil en el tratamiento de las patologías intestinales pero también en el de las autoinmunes, de alguna manera relacionadas con la microbiota intestinal. Así lo dio a conocer un equipo de la Universidad de Amsterdam (Holanda) dirigido por el Dr. L. P. Smits en un trabajo publicado en noviembre de 2013 en Gastroenterology según el cual es eficaz en la enfermedad metabólica, la diabetes tipo II, la esclerosis múltiple y la trombocitopenia purpura idiopática. Pero veámoslo con más detalle:

Colitis ulcerosa. Un equipo dirigido por el antes citado Dr. Thomas Borody -del Centre for Digestive Diseases de Sydney (Australia)- publicó en 2003 en Journal of Clinical Gastroenterology un estudio sobre el empleo del Trasplante Fecal en 6 pacientes con colitis ulcerosa a los que se puso durante cinco días un enema diario y se asegura que todos ellos mejoraron poco a poco hasta lograrse su curación total a los cuatro meses; lo que se comprobó tanto mediante colonoscopias como por estudios histológicos.

Ese mismo año un equipo del Helen DeVos Children’s Hospital de Minnesota (EEUU) coordinado por el Dr. S. Kunde publicó en Journal of Pediatric Gastroenterology un trabajo explicando que tras someter a trasplante fecal a diez jóvenes de entre 7 y 21 años de edad con colitis ulcerosa -se les puso un enema diario de 165 mililitros durante cinco días- tres se curaron por completo y el resto obtuvo sensibles mejoras sin que hubiera recaídas en los cuatro meses siguientes (debe en todo caso tenerse en cuenta que la cantidad trasplantada fue inferior al mínimo de 200 mililitros aconsejados lo que podría explicar el reducido éxito de la experiencia).

Esclerosis múltiple. En noviembre de 2011 el Dr. Borody presentó durante la reunión anual del American College of Gastroenterology celebrada en Washington un informe titulado Fecal Microbiota Transplantation in Multiple Sclerosis (El trasplante fecal en la esclerosis múltiple) en el que tras poner en evidencia el poco éxito alcanzado con el protocolo médico habitual -básicamente inmunosupresores- y asumir que la esclerosis múltiple puede ser una enfermedad autoinmune decidieron tratar en 2006 a tres pacientes con la enfermedad que sufrían estreñimiento crónico y parálisis total o parcial de los miembros inferiores comprobando con sorpresa que además de resolverse el estreñimiento había remisión parcial o total de los síntomas de la enfermedad considerada neurológica. Aunque lo más increíble es que ninguno de los tres sufrió recaída alguna en los cinco años siguientes. De lo que los investigadores infirieran que la esclerosis múltiple probablemente la causen neurotoxinas producidas por bacterias intestinales patógenas que afectan al sistema nervioso central. Cabe añadir en este sentido que los doctores J. F. Cryan y T. G. Dinan -del University College Cork de Irlanda- aseveran en un artículo publicado en 2012 en Nature Reviews Neuroscience que son ya numerosos los estudios que demuestran la relación entre el mal estado de la microbiota y problemas cognitivos y emocionales (cambios de humor, ansiedad, depresión…).

El Dr. Borody fue por cierto el médico australiano que más luchó por conseguir que se reconociese y entregase el Premio Nobel de Medicina a los doctores Robin Warren y Barry Marshall por descubrir la relación entre la Helicobacter pylori y las úlceras estomacales. Se trata además de alguien que en un ensayo logró curar al 70% de 60 enfermos de Fatiga Crónica a los que trató con Bacterioterapia por lo que parece obvio deducir que al menos ese mismo porcentaje de remisión debe obtenerse mediante Trasplante Fecal teniendo en cuenta la gama mucho más amplia de especies bacterianas beneficiosas que contienen las heces.

El MAP y la Enfermedad de Crohn. Son cada vez más los estudios que indican que la Mycobacterium avium sub paratuberculosis (MAP) -bacteria pariente de las que causan la tuberculosis y la lepra- es responsable de numerosas patologías. Un auténtico problema porque ya en 1996 se publicó en Applied and Environmental Microbiology un trabajo efectuado en el St. George’s Hospital Medical School de Londres (Reino Unido) dirigido por el Dr. D. Millar en el que se analizaron durante 18 meses cientos de botellas de leche pasteurizada que se vendían en supermercados de Inglaterra y Gales encontrándose que el 7% de las analizadas (312) contenían la bacteria (MAP); porcentaje que en algunos momentos llegó a alcanzar ¡el 25% de las botellas analizadas! Y no hablamos de un problema menor porque según un informe de 2012 efectuado por el Dr. J. E. Lombard -del Servicio Oficial de Veterinaria de Estados Unidos- el 91% del ganado vacuno norteamericano está infectado por ella. Además hablamos de una bacteria que de las heces animales pasa a los suelos y de allí al agua de los ríos como bien explicó el Dr. J. Hermon-Taylor en un artículo de sugestivo título –La enfermedad de Crohn y el Apocalipsis- publicado en 2009 en Gut Pathogens; texto en el que se da cuenta de algo importante: el MAP es muy difícil de detectar en las personas porque no es visible con un microscopio óptico y es muy complicado cultivarlo. Sin embargo hoy se sabe, utilizando la técnica PCR, que el 92% de los pacientes con la Enfermedad de Crohn son portadoras del MAP; y, sorprendentemente, el 26% de las personas sanas.

De lo que se deduce que es muy probable que el MAP se encuentre en todos nosotros por ingerir agua, leche o carne infectada. Ahora bien, ¿entonces por qué unas personas desarrollan la Enfermedad de Crohn y otras -la gran mayoría- no? La respuesta se sigue debatiendo pero la explicación más aceptada es que quienes contraen la enfermedad tienen un sistema inmune más débil. Y lo mismo acaecería con todas las demás enfermedades infecciosas. Lo que de alguna forma viene a plantear que en buena parte infectarse o no depende de la calidad de nuestro microbioma. Es decir, de si está equilibrado y controlado por las bacterias benéficas. Y de hecho así parece corroborarlo el éxito de los trasplantes fecales en la Enfermedad de Crohn.

BACTERIOTERAPIA Y TRASPLANTE FECAL

Llegados a este punto debemos aclarar que la Bacterioterapia no tiene la eficacia del Trasplante Fecal. En las heces hay unas 1.000 especies distintas -la mayoría desconocidas- mientras en la Bacterioterapia se emplean solo algunas bacterias entéricas no patógenas -vivas o muertas-, básicamente especies de Bacteroidetes, Clostridia y E. coli cultivadas en laboratorio. Y aún así es eficaz como demostró el equipo del Dr. Borody con 60 enfermos de Fatiga Crónica -como antes adelantamos- de los que 52 presentaban también síntomas de enfermedad inflamatoria intestinal o estreñimiento crónico. A todos ellos se les administraron 300 centímetros cúbicos del preparado en una solución salina lográndose inicialmente la remisión total de los síntomas en 35 y, tras un nuevo tratamiento, en otros 7. En suma, 42 pacientes se curaron -el 70% de los tratados- no habiendo recaído cinco años después 35.

La etiología de la Fatiga Crónica es aun discutida -siendo considerada desde una enfermedad psíquica hasta una autoinmune- pero son ya muchos los expertos que creen que su origen es bacteriano o vírico (se ha asociado ya al Virus de Epstein-Barre y al Herpesvirus Humano 6 o HHV-6). Criterio según el cual sería factible que la enfermedad pueda desarrollarse como resultado de una disbiosis intestinal y, en consecuencia, curarse restableciendo simplemente el microbioma intestinal. No olvidemos que el colon está poblado por no menos de 100 billones de bacterias de unas mil especies distintas que en el caso de las personas sanas viven en simbiosis armónica con billones de células. De ahí el trascendente papel de la flora intestinal o microbiota para mantener la salud.

En suma, el colon no puede considerarse ya un simple tramo del tubo digestivo cuya principal función es la deshidratación final del bolo alimenticio una vez completadas las transformaciones vitales y la extracción de nutrientes que se reservaban en exclusiva al intestino delgado: en él se genera y procesa una parte importantísima de las células del sistema inmune, de neurotransmisores y neuropéptidos, de vitaminas -como la K y la B12-, de hormonas e importantes ácidos grasos de cadena corta.

De hecho recientemente ha surgido una nueva empresa que se dedica a fabricar una versión sintética de materia fecal cultivando en condiciones anaeróbicas 62 especies bacterianas de origen fecal; se trata de la canadiense Repoopulate desarrollada por un equipo de investigadores de distintas disciplinas dirigido por la Dra. Emma Allen-Vercoe, microbióloga de la Universidad de Gelph en Ontario (Canadá). Según se publicó en 2013 en Microbiome se trata de un preparado hecho a partir de cultivos de bacterias fecales purificadas que ya ha demostrado su eficacia en dos pacientes afectados de una infección por Clostridium difficile resistente a los antibióticos.

EL APORTE DE LAS REDES SOCIALES

Debemos decir que la clase médica es en general reacia al uso del Trasplante Fecal; por una parte debido a la inercia que generan más de 60 años resolviendo todo con antibióticos y, por otra, porque la mayoría de las investigaciones sobre el microbioma y su relación con las enfermedades la están realizando biólogos, microbiólogos y científicos de otras disciplinas no relacionadas con la Medicina. Además la FDA, celosa guardiana de los intereses de la industria farmacéutica, está empezando a poner trabas para impedir la universalización de este método terapéutico, consciente de que podría llevar a la cura definitiva de la mayoría de las enfermedades inflamatorias intestinales -incluido el estreñimiento crónico- con la consiguiente bajada en ventas de las drogas habitualmente prescritas que además de no curar transforman al enfermo en un consumidor de fármacos para toda la vida. De ahí que los pacientes hayan empezado a organizarse y existan ya varias web y blogs donde contar experiencias y dar información a quienes quieran utilizar este tipo de tratamiento; como www.fecalmicrobiotatransplant.com y http://thepowerofpoop.com.

En ellas se relatan casos de experiencias particulares realizadas con enemas caseros; como la cura total de un niño con la Enfermedad de Crohn que tenía ulceraciones en todo el tubo intestinal que llegaban a la parte más próxima al duodeno y que tras varios enemas fecales de un donante sano que su padre preparaba en casa y le aplicó diariamente durante varias semanas logró su total remisión. Las colonoscopias posteriores no mostraron rastro alguno de su antigua enfermedad.

Testimonios que relatan resultados excelentes en un amplio número de enfermedades; desde acné crónico y candidiasis hasta prostatitis y fibromialgia pasando por hemorroides, parkinson y hasta cáncer de colon.

Obviamente se trata de casos individuales no avalados por estudios clínicos controlados pero lo cierto es que en la literatura médica hay centenares de estudios que demuestran la relación entre la presencia de ciertas bacterias en el intestino y determinadas patologías. Ejemplo de ello es el trabajo presentado por un equipo de la New York University School of Medicine (EEUU) coordinado por el Dr. J. U. Scher que se publicó en 2013 en eLife en el que se detalla una interesante investigación clínica que muestra una fuerte correlación entre 114 enfermos (no tratados) de artritis y la inusual abundancia de la bacteria Prevotella copri en sus intestinos. Los enfermos tenían además un microbioma reducido de bacterias benéficas en comparación con el estándar normal de una persona sana.

Agregaremos que en la web www.thepowerofpoop se dan amplias y precisas instrucciones para que una persona pueda hacer su propio trasplante fecal utilizando medios que pueden adquirirse en cualquier farmacia o tienda especializada. Advirtiendo ante todo que antes de usar las heces de un donante deben confirmar mediante análisis que no contienen microbios o parásitos patógenos que puedan comprometer la salud. Luego se dan una serie de instrucciones de preparación como ayunar o beber solo líquidos en las 24 horas previas, tomar un ligero laxante para limpiar el colon y evitar al menos 2 días antes cualquier medicación oral. Asimismo se recomienda tomar precauciones higiénicas ya que la materia fecal usada podría salpicar el entorno durante la manipulación preparatoria. En cuanto al material fecal se explica que debe diluirse en suero fisiológico y licuarse lo más rápido posible para evitar la oxidación de las bacterias anaeróbicas hasta alcanzar la consistencia y apariencia de la nata líquida; es decir, ni demasiado líquida para no que pierda efectividad, ni demasiado sólida para que no bloquee la boquilla de salida para el enema.

Otra opción es la de utilizar capsulas de recubrimiento entérico -resistente a los ácidos y enzimas estomacales- rellenadas con el material fecal del donante. Se recomienda que las cápsulas se tomen en ayunas con abundante agua para reducir al mínimo cualquier posibilidad de abrirse antes de llegar al intestino.

CONCLUSIONES

En suma, si a usted le han diagnosticado una Enfermedad inflamatoria intestinal -como la colitis ulcerosa, el colon irritable o la Enfermedad de Crohn– plantéese seriamente someterse a un Trasplante Fecal. Y lo mismo cabe decir si padece Fibromialgia, Fatiga Crónica, Esclerosis múltiple o cualquier enfermedad autoinmune. Puede ser útil incluso desde el asma hasta las patologías alérgicas pasando por la diabetes tipo II, la artritis o el Síndrome Metabólico. A fin de cuentas no es más que un tratamiento intensivo a base de probióticos.

Terminamos indicando que algunos investigadores se plantean ya la posibilidad de utilizar para los trasplantes fecales el microbioma de poblaciones humanas con incidencia muy baja o nula de las típicas enfermedades del mundo industrial; como el cáncer o los trastornos cardiovasculares. Son los casos de culturas aisladas como los amish en Estados Unidos, los habitantes de la isla de Okinawa o algunas tribus indígenas de distintos rincones del planeta.

Paula M. Mirre

Este reportaje aparece en
180
Marzo 2015
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