España es actualmente el país con la mayor tasa de donantes de todo el mundo y su promedio de supervivencia a diez años está también entre los más altos. Sin embargo, no es suficiente. Casi la tercera parte de los pacientes en lista de espera mueren antes de recibir el órgano que necesitan. Hemos querido hablar sobre el tema con dos de los más prestigiosos expertos de nuestro país. Ojalá que ambas entrevistas, junto con el completo dossier que publicamos en la revista, ayude a la concienciación de la gente. Tal es, al menos, nuestro deseo.
La Clínica Puerta de Hierro de Madrid es el hospital de España con mayor número de transplantes cardiacos. Era, pues, el lugar idóneo para conocer los riesgos de este tipo de operaciones, en especial tras la experiencia de Yolanda Martin que el lector habrá leído en las páginas precedentes. Y la verdad es que no fue difícil conseguir hablar con dos de sus principales responsables, los doctores Luis Alonso Pulpón –director del Equipo de Transplante Cardiaco- y Víctor Turrión –del Equipo de Transplante Hepático-, ambos profesores asociados de Cirugía y Cardiología, respectivamente, de la Universidad Autónoma de Madrid y eminencias reconocidas en sus respectivos campos.
De ahí que, sin mayores preámbulos, decidiésemos romper el fuego tras ser amablemente recibidos, comenzando nuestra charla con el Dr. Turrión, hombre de hablar pausado y tremendamente didáctico, al que empezamos preguntando lo más obvio atendiendo a su especialidad:
-¿Es difícil un transplante hepático?
-Es bastante complejo. Técnicamente es de los más difíciles y requiere una preparación y un equipo humano especialmente entrenados porque el hígado tiene un sistema vascular y de eliminación amplio y complicado. En fin, básicamente lo que se hace es extraer el hígado del donante -por lo general, un cadáver- con todos sus conductos vasculares y biliares y luego colocarlo en el receptor manteniendo las fijaciones de ligamentos originales y uniendo de manera muy precisa los vasos y conductos. Eso suponen cinco anastomosis o uniones, cuatro de ellas vasculares -en la vena porta, dos en la cava y una más en la arteria hepática- así como otra en la vía biliar.
–¿Y cuándo se extraen los órganos del donante?
-Normalmente, el paciente al que se extrae un órgano es lo que se llama “un cadáver latiente”, es decir, presenta muerte cerebral, con electroencefalograma plano, pero sus órganos están en funcionamiento con la ayuda de una serie de técnicas de apoyo: respiradores y drogas que lo mantienen. Porque, de otra manera, los órganos no serían aprovechables. Es decir, se trata de una persona ya fallecida pero cuyos órganos continúan funcionando a través de mecanismos de asistencia para que sean aprovechables para el transplante.
-Y los órganos, una vez extraídos, ¿cómo se preservan? ¿Y cuanto tiempo pueden guardarse hasta ser transplantados?
-Eso depende del tipo de órganos. En el caso concreto del hígado se preserva con una solución especial. Ha habido muchas pero la que actualmente se utiliza más es la solución de la Universidad de Winsconsin que permite que el hígado esté fuera del organismo entre 15 y 20 horas como máximo. Aunque he de decir que siempre procuramos que ese periodo sea lo más corto posible, entre 5 y 7 horas, y aún menos si puede ser porque sabemos que sobrepasar ese límite de tiempo puede ir en detrimento de la buena función del injerto.
-Y además de meterlo en esa solución preservante debe transportarse a baja temperatura, ¿no? Todos hemos visto esas imágenes de los sanitarios corriendo con el órgano que sea metido dentro de una especie de nevera… Por cierto, esa nevera, ¿cómo es?
-Completamente normal, como la que se puede llevar a un picnic. En el interior de la nevera va el órgano dentro de una bolsa con su líquido de preservación y, rodeando esa bolsa, hielo. Hielo vulgar y corriente. Sirve para conservar el conjunto a una temperatura ligeramente por encima de los 0º C.; habitualmente entre los 3º y 4º centígrados.
-Todos sabemos que, desde que se empezaron a hacer transplantes, el más grave problema ha sido el de los rechazos. ¿Nos podría decir si ha habido muchos avances en ese campo?
-Hasta 1980 las drogas inmunosupresoras eran muy poco eficaces y los pacientes morían en su mayoría a causa del rechazo. Entre ellas podemos mencionar el azathioprime (Imurel) y, desde luego, la cortisona. A partir de ese año, en que se descubrió la ciclosporina, el cambio ha sido total. Con ello se duplicó la supervivencia, concretamente en el campo del transplante hepático, que en aquel momento estaba en un 30%, pasando a encontrarse por encima del 60%. En la actualidad se han desarrollado muchos fármacos anti-rechazo pero posiblemente los más interesantes sean los anticuerpos monoclonales y, muy recientemente, el que ha marcado un auténtico aldabonazo: el FK.506. Aunque se están investigando otras drogas nuevas como la rapamicina, el micofenolato mofetil (CellCept), etc.
Digamos que es un campo en el que hay que seguir avanzando porque el rechazo es aún, junto con las infecciones, el mayor problema de los transplantes.
-¿Y qué supervivencia puede esperarse tras un transplante hepático?
-Una vez superados los problemas de la intervención, que como digo es muy compleja y tras ella pueden presentarse muchas complicaciones, el paciente puede llegar a vivir como otra persona cualquiera. Únicamente hay que hacer hincapié en que está sometida a un régimen de inmunosupresión que cada vez es menor, afortunadamente, porque las drogas son cada vez más eficaces. Concretamente ya hay muchos transplantados que han abandonado los corticoides de por vida, que hasta ahora eran la base de cualquier tratamiento de este tipo. Actualmente basta con mínimas dosis de ciclosporina neo oral -que es una versión nueva de la antigua ciclosporina- y, sobre todo, el FK.506 (Prograf). En cuanto a la supervivencia, superadas las complicaciones hay pacientes que llevan vivos ya más de treinta años, es decir, que los sobreviven a las complicaciones postoperatorias tienen una posibilidad de supervivencia similar a la de la población normal.
-¿Y qué porcentaje suele fallecer a consecuencia de la intervención o de las infecciones posteriores?
-Hoy día nos encontramos con un 80% de supervivencia a los 5 años en casi todos los programas de transplante. Y eso que no hay que olvidar que los transplantes se hacen siempre como último recurso y en caso de problemas de salud muy graves cuyo final, si no se actúa en este sentido, es la muerte a corto plazo.
-Además de los transplantes cuyos órganos proceden de esos “cadáveres latientes”, los órganos también pueden proceder de personas vivas. Por ejemplo, hay quien cede uno de sus riñones o parte del hígado. ¿Hay datos del número de transplantes que se hacen desde unos y otros?
-Concretamente en transplante renal un porcentaje significativo corresponde a donantes vivos, generalmente emparentados con el receptor. Y es verdad que también algunos transplantes hepáticos pueden hacerse con parte de la víscera de un donante vivo ya que el hígado es el único órgano que puede regenerarse a partir de un mero 20%. Concretamente en España se han realizado tres transplantes hepáticos de donante vivo. Pero este tipo de actuaciones conlleva muchos problemas, especialmente a nivel ético. Generalmente los transplantes de vivo a paciente se hacen entre familiares consanguíneos que, como es lógico, tienen menos problemas de rechazo. Porque, ¿qué padre negaría a su hijo la mitad de su hígado para salvarle la vida? Pero se trata de intervenciones muy complejas, con serias posibilidades de complicaciones graves. A fin de cuentas, en estos casos no estamos hablando de un “cadáver latiente” cuyo fin es desaparecer sino de una persona viva a la que pueden quedar secuelas graves para toda la vida o, incluso, llegar a fallecer como consecuencia de su donación. En Japón, donde no se admite el concepto de muerte cerebral, sí existen programas de transplante de donante vivo, así como algunos en Europa, pero son escasos. Es un asunto como para plantear un simposio sobre el tema y discutirlo en profundidad…
-Y hablando de ética, ¿qué dicen las religiones y las escuelas de pensamiento sobre el transplante de órganos? ¿Se han presentado problemas en relación con criterios religiosos o de pensamiento?
-En la clínica nunca hemos tenido ese tipo de experiencias contrarias. Únicamente los testigos de Jehová plantean la negativa, incluso hasta la muerte, a recibir sangre y hemoderivados de otras personas, pero en algunos hospitales han desarrollado técnicas para realizar los transplantes sin necesidad de transfusiones. Y, de hecho, el transplante hepático se puede hacer de esa manera. Yo mismo los he realizado sin transfundir ni una sola gota. Pero son casos excepcionales. Lo normal es que haya que transfundir siempre. Claro que, con el avance de las técnicas, esta necesidad es cada vez menor. Antes se necesitaban 10 o 12 unidades de sangre. Actualmente bastan 3 o 4 si el transplante va como debe. Por supuesto, hacerlo sin transfusión es siempre muy arriesgado; por eso es excepcional que algún grupo acepte realizar un transplante a un testigo de Jehová salvo que esté dispuesto a firmar que acepta la transfusión. Y como ellos no están dispuestos…
-¿Cual es la relación médico-paciente que se establece con el enfermo transplantado?
-El paciente transplantado es muy médico-dependiente. Tras ser dado de alta tiene que pasar revisiones, primero cada semana, luego cada mes, después cada seis meses y cuando pasan cuatro o cinco años, cada año como mínimo. Y si sucede cualquier cosa, con más frecuencia. Son pacientes, por otro lado, muy informados: les damos folletos y normas sobre la inmunosupresión y, ante cualquier problema -catarros, gripes o lo que sea-, vienen hacia aquí a toda prisa.
-Y hablando de futuro, ¿cuál es la situación de las posibilidades de transplante de órganos transgénicos – especialmente del cerdo- y cuál podría ser el futuro del desarrollo de las “células madre” para conseguir órganos para transplante?
-Efectivamente, es una dinámica muy futurista. En el xenotransplante, es decir, el transplante de órganos de una especie animal a otra, el que tiene mejores posibilidades es el cerdo; y en ese sentido se está trabajando. En Europa hay una línea muy potente, concretamente en Cambridge, en Inglaterra, con metodología de ingeniería genética -los llamados cerdos transgénicos- que consiste en inyectar células humanas en el cerdo para que éste, genéticamente, las reconozca. Los estudios están bastante avanzados pero hay que decir que, en el caso del hígado, va a ser bastante más difícil que en otros órganos; tanto el riñón como el corazón son más simples. El riñón actúa como filtro desde el punto de vista funcional y el corazón como una bomba. En cambio, el hígado es muy difícil de sustituir. Existen, y es una línea de desarrollo muy interesante, corazones artificiales; y el riñón artificial funciona desde hace muchos años. Sin embargo, el hígado es muy complicado. Es el órgano más complejo que existe en el cuerpo. Se conocen más de mil quinientas funciones metabólicas de esa víscera. Y, desde luego, desconocemos posiblemente varios miles más; y eso es muy difícil de sustituir con una máquina, por muy inteligente que sea y por mucho chip que lleve dentro. Por eso la única solución va a ser el transplante clásico o, en el futuro, la alternativa del xenotransplante. Pero no de momento. Al menos debe pasar una década, siendo muy optimista.
En este momento de la charla se incorporaría el doctor Pulpón:
-Puedo añadir algunas cosas. En la actualidad hay una moratoria mundial por varios motivos. Primero, no se ha conseguido más que un primer paso, que es producir animales transgénicos carentes de complemento, con lo cual se evita una primera reacción de rechazo que es la del rechazo hiperagudo. Pero además hay una segunda moratoria internacional debida a la sospecha de que al utilizar órganos animales se puedan producir mutaciones de virus, especialmente retrovirus, que si bien de momento no son patógenos para el hombre a la larga pudieran producir enfermedades nuevas. De momento, la línea de trabajo consiste en el transplante de corazones de cerdos a monos. Hasta ahora las tasas de supervivencia son más bien bajas y no se harán en seres humanos al menos hasta que el 50% de los animales de experimentación vivan más de seis meses. Respecto a la posibilidad de clonación, desde luego es muy atractiva, pero con muchas complicaciones, sobre todo éticas. Posiblemente sea factible pero las implicaciones que conlleva son muy grandes. Las investigaciones en torno a las células no diferenciadas o células-madre están en una fase muy inicial, consiguiéndose, eso sí, células del tipo linfocitos o similares, pero resulta difícil concebir que de ellas puedan conseguirse órganos diferenciados tan complejos como un riñón, un hígado o un corazón. Teóricamente es posible pero en la práctica hay que resolver aún muchos problemas.
Es mucho más lógico pensar que en la próxima etapa se desarrollarán más los corazones y posiblemente otros órganos artificiales, como apuntaba el Dr. Turrión. En una segunda etapa se podrá pensar en los xenotransplantes y, mucho más allá, en transplantes biológicos y clonaciones.
–Hablemos pues del transplante cardiaco. Doctor Pulpón, sabemos que España es el país que tiene la mayor tasa de donantes de todo el mundo, pero, ¿cuál es la demanda? ¿Se cubre totalmente con la oferta de donaciones que actualmente existe?
-No, nunca se cubre la demanda. Concretamente este año pasado se han hecho 345 transplantes de corazón en todo el país, de los que nosotros hemos hecho 46. Somos el centro que ha hecho más transplantes cardiacos de España y tenemos una lista de espera de unos 30 enfermos. En cuanto al fallecimiento en lista de espera está en torno al 7% en todo el país aunque en nuestro servicio ronda el 10% ya que somos el que tiene la lista más larga. El promedio de espera está en unos setenta y dos días, lo cual es un poco engañoso ya que hay distintas circunstancias para llegar al transplante y tiene siempre prioridad el enfermo urgente, aquel que llega en un estado de shock cardiogénico, situación límite terminal que sólo puede ser resuelta con un transplante inmediato.
–La ley española sobre transplantes es una de las más avanzadas del mundo en este momento. Pero nos gustaría saber si a los enfermos se les informa bien de sus derechos como receptores y, en su caso, como donantes.
-Yo pertenezco a un grupo de transplantes. Por eso no puedo tener, por ley, contacto alguno con los donantes; esa es función de los coordinadores. La legislación especifica claramente que nadie del equipo de transplantes puede tener relación alguna con los familiares de los donantes. También, por ley, existe lo que se llama el consentimiento informado para todo tipo de actos médicos, incluyendo, naturalmente, el transplante de órganos, que siempre firman los receptores.
–El transplante cardiaco, junto con el de riñón, es quizás el más conocido a nivel popular pero aún se habla de él como de un recurso extremo con muy alta mortalidad. ¿Cuál es su porcentaje actual de supervivencia?
-Nuestros porcentajes actuales son muy parecidos a los nacionales. Nos movemos en torno a un 82% de supervivencia en el primer año -que es el más difícil- y tenemos, al cabo de los 10 años, una supervivencia del 50%. Hay que decir en todo caso que en los transplantes de corazón la supervivencia no es indefinida. Según el registro de la Sociedad Internacional de Transplante Cardiaco, el promedio se encuentra en este momento alrededor de los 8,7 años. Nuestro promedio, en cambio, es de unos 10 años. Esto es importante porque la gente debe saber que un corazón transplantado no dura para siempre. Pero puede volver a ser sustituido por otro.
Lo que no significa -debemos añadir nosotros- que en poco tiempo ese promedio no pueda ser alargado en muchos años.
Andrés Rodríguez Alarcón