Revistas científicas: las “biblias” de la clase médica

Para la mayoría de los médicos las revistas científicas son las “biblias” de su profesión. Sólo lo que aparece en ellas está “científicamente” validado. Y, sin embargo, los editores de las revistas de mayor prestigio del mundo, al destaparse las escandalosas prácticas en que estaban implicadas varias multinacionales farmacéuticas, se vieron obligadasya en septiembre del año 2001a anunciar que no iban publicar más sus estudios si no garantizaban la independencia de los científicos que trabajan en sus ensayos y se comprometían a publicar “íntegros” los resultados. Un año después The New England Journal of Medicine revisó más de 500 publicaciones y comunicó que el resultado era “desolador”. Bueno, pues hoy la situación es incluso peor. ¿Por qué siguen médicos, farmacéuticos, biólogos, medios de comunicación y gobiernos creyendo ciegamente en lo que dice la industria farmacéutica y publican las revistas científicas? ¿Carecen acaso del más mínimo sentido crítico?

Nuestro sistema de salud se basa en la confianza que tenemos en la profesionalidad y ética de los administradores y funcionarios sanitarios, de los médicos, farmacéuticos y demás profesionales de la salud, de los organismos públicos y privados que controlan la actividad, de las empresas fabricantes de fármacos y de la imparcialidad y ética de las revistas científicas que publican los trabajos de investigación, muy especialmente de los que dan cuenta de los resultados obtenidos con nuevos medicamentos. Y es evidente que el resquebrajamiento de esa confianza en cualquiera de los ámbitos mencionados podría hacer tambalear todo el edificio. Pues bien, eso es lo que viene sucediendo desde hace unos años en todo el mundo a enorme velocidad. Hasta el punto de que a día de hoy no es exagerado afirmar que el sistema está tan corrompido que sus pilares han empezado a resquebrajarse.

PRIMERA ALARMA: LA CORRUPCIÓN MÉDICA POR LAS MULTINACIONALES

El primer pilar del ámbito sanitario que se resquebrajó probablemente haya sido el de la clase médica. Después de cursar una carrera universitaria difícil, exigente, compleja y de muy larga duración gran parte de quienes obtienen el título de médico no logra ejercer jamás su profesión y la mayoría de quienes lo consiguen terminan trabajando por unos sueldos miserables en condiciones lamentables. Una situación que, evidentemente, es caldo idóneo para la corrupción. Si los médicos estuvieran aceptablemente remunerados sería más difícil corromperles. Y eso pasa a menudo y en todo el mundo desde hace años… aunque en muchos países las autoridades o funcionarios -¿corruptos?- del propio sistema no hagan nada por investigarlo. Algo que, sin embargo, no siempre logran…

En Italia, por ejemplo, más de 4.400 médicos(1.738 especialistas –entre ellos 60 oncólogos- y 2.579 médicos generalistas) pasaron en junio pasado a disposición judicial acusados de formar parte de una trama ilegal tejida por la multinacional farmacéuticaGlaxoSmithKline para aumentar la venta de sus productos. También196 personas de la sección italiana de la multinacional están a disposición de los jueces. Según el procurador de la República, Guido Papalia –responsable de la denominada Operación Giove-, la farmacéutica sobornaba de forma “creativa” a los médicos reflejando esas partidas en sus informes contables bajo el epígrafe de “otras promociones”, “campos de ventas” o “gastos genéricos”. Muchos de los médicos italianos imputados acudían a “congresos” inexistentes que se desarrollaban en lugares exóticos y cuyo único programa consistía en pasárselo bien en hoteles de cinco estrellas. Otros eran convencidos directamente con dinero, ingresos bancarios esporádicos, becas para sus hijos o lujosos regalos. De hecho, la central de la GlaxoSmithKline ha sido considerada ya responsable de “delito corporativo” por la sospechosa “falta de control” –afirman que no sabían lo que hacían sus colegas- ejercida sobre su filial.

Las preguntas que surgen son obvias: ¿son los médicos italianos más corruptos que los del resto del mundo o en todos los países pasa lo mismo? ¿Actuaron realmente los directivos italianos por su cuenta o esas prácticas ilegales y vergonzosas se perpetran de modo general y habitual? ¿Deben investigarse las contabilidades creativas de las multinacionales en toda la Unión Europea?

La segunda interrogante a responder sería si el que comentamos es un caso aislado o sólo la punta de un gigantesco iceberg de corrupción.Y los hechos hablan por sí mismos: la Schering-Plough está siendo investigada por pagar grandes sumas de dinero a los médicos… sólo que esta vez en Estados Unidos. Según publicó hace unas semanas elNew York Times la compañía pagaba a los galenos entre 1.000 y 1.500 dólares mensuales por recetar a sus pacientes Intron A, un medicamento contra la hepatitis C. Y se constató también que al menos seis especialistas habían cobrado 10.000 dólares por “servicios de asesoramiento” que al parecer nunca existieron. (la Schering-Plough, por cierto,ha tenido que dedicar ya unos 500 millones de dólares para costear los distintos procesos legales en los que está inmersa).

Y, por supuesto, hay muchos más casos. Según el New York Times se está investigando este tipo de prácticas en otras compañías, entre ellas Johnson & Johnson, Wyeth yBristol-Myers Squibb.

SEGUNDA ALARMA: LA OCULTACIÓN DE INFORMACIÓN

En junio pasado el Fiscal General de Nueva York., Eliot Spizer, también se querelló contra la GlaxoSmithKline (GSK) pero esta vez acusándola de haber ocultado los resultados negativos de las pruebas en adolescentes de un fármaco antidepresivo –Paxil en Estados Unidos, Seroxat en Europa (España incluida)-. Según Spitzer, la farmacéutica solo hacía “publicaciones selectivas” y nunca informó suficientemente de los peligros potenciales de recetar Paxil a niños y adolescentes. Según explicó, de dos estudios con resultados contrariosGlaxoSmithKline se limitó a dar conocer el que le beneficiaba y a ocultar los resultados del que apuntaba tendencias suicidas en los jóvenes además de un mínimo o nulo beneficio terapéutico. La empresa, según el fiscal, ganó sólo en el 2002 con la venta del Paxil cincuenta y cinco millones de dólares.

Bueno, pues la presión ha obligado a GlaxoSmithKline a sacar a la luz nueve trabajos en los que queda patente que su antidepresivo no es adecuado en niños y que las tendencias suicidas aumentan entre quienes consumen ese fármaco.

Otro ejemplo de “información sesgada” -según ha denunciado el Baltimore Health Sciences- tiene que ver con el Prozac.Porque resulta que la multinacional fabricante del famoso antidepresivo –Lilly– se dedicó a dar a conocer las conclusiones positivas obtenidas después de las primeras doce semanas de un estudio que duró tres veces más y al final del cual se produjeron cinco veces más tentativas de suicidio en el grupo que tomó Prozac que en el de los niños que no consumieron el medicamento.Es más, que los médicos sigan hoy recetando Prozac en lugar del hipérico o hierba de San Juan y los sistemas de salud lo financien es un escándalo.

TERCERA ALARMA: LA PUBLICIDAD ENGAÑOSA

Con el fin de aumentar las ventas de sus productos como sea, algunas multinacionales “animan” a los médicos a recetar determinados fármacos… en enfermedades para las que no están indicados. Y muchos de éstos, tras ser convenientemente “engrasados”, aceptan.

Es el caso de la multinacional Pfizer que, tras declararse culpable y llegar a un acuerdo con las autoridades estadounidenses, ha aceptado pagar la multa más cuantiosa impuesta hasta ahora a una farmacéutica: 388 millones de euros (64.000 millones de las antiguas pesetas) por publicitar ilegalmente un antiepiléptico: Neurontin. Entre 1994 y el año 2000 los directivos de la empresa Warner Lambert -adquirida después por Pfizer– diseñaron una agresiva estrategia comercial y a través de “tácticas publicitarias” ilegales “convencieron” a centenares de médicos de la eficacia del producto en enfermedades para las que no existía ninguna constancia de su validez. El laboratorio pagaba a médicos por dar conferencias o escribir artículos donde alababan las supuestas bondades no comprobadas del producto mientras otros recibieron espléndidos obsequios o realizaron viajes gratis acompañados de sus familias. La estrategia dio resultado. Las autoridades comprobaron que entre 1994 y el 2000, el 80% de las recetas de Neurontin fueron prescritas para trastornos que nada tenían que ver con las indicaciones para las que el medicamento había sido aprobado. Como resultado los ingresos por el fármaco pasarían de 97’5 millones de dólares en 1995 a ¡más de 2.000 millones de dólares! Un vergonzoso negocio que sólo se terminaría cuando hace dos años un antiguo empleado e investigador de la Universidad de Harvard, David Franklin, denunció lo que estaba sucediendo. Durante todo ese tiempo las autoridades sanitarias no se enteraron del fraude… o bien lo sabían pero lo silenciaron.

PENÚLTIMA ALARMA: CORRUPCIÓN A OTROS NIVELES

Algunas multinacionales no tienen tampoco reparo alguno en “influir” en determinados funcionarios con poder de decisión o en los responsables políticos de turno. “Inversiones” que se reflejan adecuadamente en la contabilidad de forma opaca. El prestigioso The British Medical Journal denunciaba hace poco cómo Allen Jones, funcionario de un departamento estatal de la Oficina General de Inspección de Estados Unidos, fue apartado de su trabajo tras revelar en febrero de 2004 al New York Times y a otros medios la existencia de cuentas opacas destinadas en determinadas compañías farmacéuticas abiertas para “influir” en los funcionarios gubernamentales relacionados con la prescripción de medicamentos.

Jones encontró por ejemplo algunas cuentas opacas cuyos principales ingresos pertenecían a la compañía farmacéutica Janssen -subsidiaria de Johnson & Jonson– y a Pfizer desde las que se había pagado a funcionarios estatales con influencia sobre la prescripción de medicamentos en las prisiones y en los psiquiátricos. Uno de los medicamentos recomendados era el antipsicótico Risperidone (Risperdal), fármaco al que recientemente se le han encontrado efectos colaterales potencialmente letales. De hecho, la FDA envió una carta a Janssen el pasado 27 abril en la que le advertía de que su información sobre el Risperidone era “falsa o engañosa” ya que ocultaba o minimizaba los riesgos del medicamento, concretamente “serios efectos adversos, incluidos la cetoacidosis diabética, el coma hiperosmolar y la muerte”.

Allen inició acciones legales el pasado 7 de mayo contra sus supervisores por considerar que la política de prohibir hablar con los medios de comunicación es “inconstitucional”. Jones manifestó además en la demanda -presentada en una corte de distrito de Pennsylvania- que estaba siendo acosado por sus superiores y por algunas instituciones gubernamentales porque querían “encubrir, desanimar y limitar cualquier investigación o vigilancia sobre las prácticas corruptas de las principales multinacionales del medicamento y de los funcionarios públicos corruptos que actúan en connivencia con ellas”. Don Bailey, abogado de Jones, afirmaría que el caso es una prueba de fuego para el derecho a una prensa libre. “Si pueden ordenar guardar silencio a un empleado y mantener todos sus documentos bajo llave… se estará limitando la prensa libre”. Ni que decir tiene que tampoco en esta ocasión la iniciativa de la denuncia partió de las autoridades gubernamentales.

Es más, Elias Zerhouni, director de los Institutos Nacionales de Salud (NIH) -principal institución científica estadounidense en materia de investigación- comunicó en junio pasado que los investigadores que trabajan en ella van a ver limitadas sus relaciones con la industria farmacéutica. Se quiere –dijo- evitar los “conflictos de competencias” y evitar el pago que reciben de la industria por “consultas”. La verdad es que esa medida ya existía pero se retiró en 1995 porque muchos investigadores prefirieron dejar la sanidad pública e irse a trabajar con las multinacionales ya que les ofrecían sueldos mayores.

La medida se ha vuelto a tomar tras conocerse más de 100 “acuerdos poco claros” –y secretos en tanto no se informó de ellos a la institución- que había entre algunos científicos y la gran industria farmacéutica que, según declaró Zerhouni al diario Los Angeles Times, “ponen de manifiesto la debilidad del sistema ético de esta institución“. Añadiendo: “He llegado a la conclusión de que algunos empleados han violado las reglas éticas y de que el sistema no garantiza una adecuada prevención de futuras violaciones”. Zerhouni admitiría también que debería haber actuado antes para frenar las relaciones privadas que ligan a trabajadores de la institución con laboratorios o empresas del sector. “Es muy triste que las acciones de unos pocos hayan ensuciado el trabajo de todos los demás”, reconoció Zerhouni con pesar.

En suma, a partir de ahora cualquier pago que haga la industria a un trabajador de los NIH deberá hacerse público. Y se prohibirá a los científicos estatales cobrar por “asesorar” a la industria biotecnológica o farmacéutica privada así como recibir cualquier tipo de “stock options” como compensación. Lo que indica que hasta ahora se estaba haciendo.

¿Sigue creyendo el lector tras lo que ha leído que los fármacos son a pesar de todo útiles porque de lo contrario no hubieran aparecido los resultados de sus ensayos en las revistas científicas de mayor prestigio? Pues sepa que nada menos que Allen Roses, experto en Farmacogenómica y vicepresidente del Departamento de Genética de la GlaxoSmithKline, tuvo hace sólo unas semanas –y así lo publicó esta revista- la inusitada valentía de reconocer que la mayoría de los medicamentos sólo tienen eficacia entre el 30% y el 50% de las personas que los toman. Hasta el punto de que aconseja hacer análisis de ADN para identificar a los pacientes que puedan responder positivamente a un tratamiento. Aunque lo más increíble es que la portavoz de la multinacional, ante las preguntas sobre el parecer de la compañía ante esa declaración, se limitara a contestar que lo dicho por Roses“no debería haber sorprendido” porque “ya se sabe de sobra que hay variaciones en las respuestas de las personas a las medicinas debido a sus diferencias genéticas”. Añadiendo que“es verdad que los medicamentos no actúan en todos los pacientes pero sí en una gran proporción de ellos. Algo que saben también -agregó- quienes regulan la aprobación de los fármacos”. “Todo el mundo -reconoció Roses- ha utilizado fármacos que no le funcionaron, fuera para intentar paliar un dolor de cabeza o de espalda. Y eso pasa porque cada persona tiene una sensibilidad distinta al medicamento por razones genéticas”.
En suma, todo indicaque lo que trasciende en el ámbito sanitario es sólo la punta de un gigantesco iceberg de corrupción.Y si bien son muchos más los casos conocidos no es darlos a conocer todos el objetivo de este reportaje. Valga lo dicho, simplemente, como ejemplos bien recientes. Centrémonos pues en lo queríamos plantear. De forma bien gráfica.

El mito:  La publicación de un ensayo asegura la eficacia de un producto.
La realidad:  La industria no tiene obligación de dar a conocer los ensayos que no le convienen.

Desde hace más de veinte años la comunidad científica vive un silencioso debate en torno a la seguridad que ofrece el actual sistema de elaboración y -sobre todo- publicación de los ensayos. Porque el reciente caso del Seroxat y la ocultación por parte del laboratorio de los ensayos que no le interesaban dar a conocer no son sino el reflejo de un problema antiguo que se inicia en el mismo momento en que se sientan las bases del actual sistema de ensayos. Joan Ramon Laporte, director del Instituto Catalán de Farmacología y miembro destacado del Comité de Medicamentos de la OMS, lo explicaba hace unos meses en nuestra revista: La gran industria farmacéutica–nos diría- ha logrado, a través de la ‘Conferencia Internacional de Armonización’, sentar los criterios para el desarrollo y la evaluación reguladora de los medicamentos. Es la Conferencia pues la que determina los criterios de los estudios básicos, toxicológicos, animales y clínicos para el desarrollo de nuevos fármacos.Y resulta que la misma fue fundada por la Federación Internacional de Asociaciones de Fabricantes de Medicamentos, es decir, por la propia industria farmacéutica, quien ostenta su secretariado. Forman parte de ella además los reguladores de los grandes mercados mundiales: Estados Unidos, la Unión Europea y Japón. De hecho, a la Organización Mundial de la Salud (OMS) sólo se le ‘permite’ asistir como observadora”. En otras palabras: la industria farmacéutica se autocontrola y no ha permitido que ni la OMS ni los gobiernos se inmiscuyan. Obviamente, los problemas de ser juez y parte se han ido acentuando con el paso de los años y parece que por fin la comunidad científica parece dispuesta a asumir sus responsabilidades. De momento, los editores de las principales publicaciones médicas están considerando una propuesta para exigir a las multinacionales farmacéuticas que registren todos los ensayos clínicos en un banco de datos público en el que médicos e investigadores puedan consultar la totalidad de la información -cuándo fue iniciado un ensayo, su objetivo, los resultados o la razón por la que se da por concluido si así acaece- de tal manera que todos esos datos puedan ser conocidos en su totalidad y no obviados u ocultados.

El plan, si finalmente es adoptado por el Comité Internacional de Editores de Periódicos Médicos, impediría así que los laboratorios farmacéuticos puedan ocultar un ensayo cuando no les favorece. Hablamos de un comité en el que se hallan 12 de los principales diarios médicos, entre ellos The Journal of the American Medical Association, The New England Journal of Medicine, The Lancet yThe Annals of Internal Medicine.

Hace ya un par de años esas revistas publicaron un editorial conjunto -del que dimos cuenta entonces- en el que reclamaban “cambios significativos”… que no se han producido. “Los resultados de un ensayo inacabado pueden ser enterrados en lugar de ser publicados cuando son desfavorables al producto del patrocinador” se afirmaba entonces en el editorial. “Y esos problemas no son teóricos. Ha habido varios ejemplos recientes públicos de ellos y sospechamos que muchos más no han sido comunicados”. Dos años después las cosas siguen exactamente igual por lo que el Comité Internacional de Editores de Periódicos Médicos intenta de nuevo forzar la resistencia de las farmacéuticas.

En esa misma línea se mueve la Asociación Médica Americana que anunció antes de este pasado verano que iba a pasar a sus afiliados una propuesta para instar al Gobierno a crear un registro público de ensayos clínicos. ¿Lo conseguirán? Está por ver. Quizás en esta ocasión el ruido provocado lleve al cambio pero hasta ahora se prefería esperar a que la tormenta pasase. De hecho, aunque la intervención de la fiscalía de Nueva York en el caso Paxil-Seroxat actuó de detonante de la actual situación no es la primera vez que en los últimos años familiares de personas relacionadas con muertes violentas aparentemente causadas por el tratamiento con SSRI (inhibidores selectivos de la serotonina) -tipo de droga al que pertenece este antidepresivo- iniciaron pleitos legales afirmando que fueron los fármacos los responsables. David Healey, psicofarmacólogo y director del departamento de Medicina Psicológica de la Universidad de North Wales, (Gales), ha facilitado pruebas de ello a los afectados. Es más, según afirma las multinacionales farmacéuticas no sólo ocultan los datos que no les convienen sino que ha llegado a afirmar, tras acceder a los datos originales en los que se fundamentan algunos de sus estudios, lo siguiente: “Es posible que el 50% de los artículos sobre medicamentos que han aparecido en las principales publicaciones no hayan sido escritos de la forma debida, como la gente normal de la calle espera de sus autores”.

Ya en la Conferencia de Toronto que se celebró el año 2000 Healey denunció la estrategia global de las multinacionales: “El mundo ha cambiado. La psiquiatría y la antipsiquiatría han sido borradas del mapa y reemplazadas por una nueva psiquiatría de las corporaciones. El propio Galbraith ha denunciado que ya no tenemos mercados libres sino que las empresas parten de lo que quieren vender y acto seguido preparan el mercado para que consumamos esos productos. Si funciona con los automóviles, con la gasolina y con todo lo demás, ¿por qué no iba a funcionar con la psiquiatría?”.
Healey apunta pues a una estrategia a nivel internacional que ha sido denunciada incluso en las más prestigiosas revistas científicas. Es conocida la aportación a este debate del informe publicado en The Lancet por Colliere Iheanacho,miembros de la Asociación de consumidores británicos: “Los intereses de la industria dominan las investigaciones de tal modo que las nuevas evidencias pueden llevar a cambios inapropiados en la práctica clínica, pasando de enfoques probados, familiares y habitualmente más baratos a nuevas alternativas no familiares y habitualmente más caras que no ofrecen ventajas clínicas reales”.

Los autores ya adelantaban situaciones como las producidas con el Seroxat y la posible ocultación de los datos más negativos de los estudios. “La compañía farmacéutica tiene un papel dominante –afirman-porque financia el estudio, diseña el protocolo, escoge a los investigadores y, en muchas ocasiones, participa en el cotejo, interpretación y presentación de los datos. Los resultados positivos tienden a ser seleccionados para ser presentados en reuniones científicas, publicados sin demora como informes completos -en inglés y en revistas de gran difusión- y citados en otros trabajos…Por el contrario, los ensayos clínicos con resultados negativos tienden a publicarse mucho más tarde que aquellos con conclusiones más positivas”.

Ya en 1998 Richard Smith, editor delThe British Medical Journal -una de las revistas médicas más importantes del mundo-, realizó una de las declaraciones más duras que ha llegado a oír la comunidad científica: “El fraude de las investigaciones clínicas es como el abuso infantil. Una vez que se reconoce que existe se empieza a observar lo frecuente que es”.Smith pronunció tan demoledoras palabras durante la celebración del Primer Congreso Internacional de Medicina de Hong Kong y aseguró que tanto los métodos de detección e investigación como las conclusiones de los ensayos clínicos son a menudo “deshonestos y absolutamente inadecuados”. Los casos de fraude incluyen la fabricación de datos o la invención completa de los mismos según Smith. De ahí que insistiera en la necesidad de que las instituciones creen mecanismos para evitar esta conducta poco ética que acaba afectando a las salud de millones de seres humanos.

La propia Organización Mundial de la Salud (OMS) ha venido mostrado su preocupación sobre el problema y, así, ya en el 2001 aparecía un artículo en el Bulletin of the World Health Organization (OMS) en el que se fijaban las razones de la pérdida de confianza en el sistema: los conflictos de interés por parte de los investigadores vinculados a la industria, la participación inapropiada de los que patrocinan la investigación en el diseño y administración de los ensayos, y los sesgos en la publicación y difusión de los resultados.

Y entienda el lector que no estamos hablando de debates meramente “técnicos”: la ocultación de datos puede traducirse en la muerte de muchas personas.

El mito: La publicación de un trabajo por una revista científica avala de alguna manera lo publicado.
La realidad:El dinero afecta a la objetividad de investigadores, autores y publicaciones.

En el mundo se efectúan cada año miles de investigaciones. Y son también miles las publicaciones en las que pueden aparecer. Obviamente nadie puede leerse todas así que médicos y científicos optan por leer sólo las más importantes, especialmente en el ámbito de su especialidad. De ahí que todo el mundo quiera aparecer en ellas. Y dado que solo las investigaciones realmente importantes aparecen en las principales revistas se supone que los filtros a los que se someten debieran garantizar siempre su fiabilidad.
Todo aparentemente normal, pero, ¿es así realmente? ¿O el hecho de “quién” publica y qué empresa está detrás tiene su importancia? ¿Son realmente “libres” las publicaciones o están mediatizadas por quienes les dan de comer, esto es, por sus anunciantes? ¿Se prima a éstos? Por otra parte, ¿están o no “condicionados” los equipos asesores? Dicho de otra manera: ¿son “sensibles” a posibles influencias?

Son preguntas con respuestas muy variadas ya que hay muchas publicaciones científicas -algunas de las cuales, por cierto, cobran por publicar las investigaciones- pero lo que sí parece evidente es que en ellas suelen aparecer principalmente los ensayos clínicos que muestran resultados positivos y se obvian los negativos. Como resultado de esta tendencia parece claro que los médicos que confían en las publicaciones médicas para la información sobre determinados productos obtienen un punto de vista incompleto sobre su efectividad o seguridad, ya que la imposibilidad de acceder a toda la información publicada les hace ignorar otros estudios menos favorables o inconclusos, publicados en revistas de menor prestigio.

En suma, este segundo pilar de la medicina alopática también ha empezado a mostrar grietas debido al importante papel que juega la industria en el sostenimiento económico de algunas publicaciones.

Por otra parte, el notable incremento de precios de las revistas científicas en los últimos años ha empezado a ser inasumible para muchas universidades y bibliotecas que han tenido que cancelar numerosas suscripciones reduciéndose así el número de publicaciones que reciben. Un ejemplo: cinco grandes bibliotecas universitarias del oeste medio de Estados Unidos han dejado de comprar 13.021 revistas científicas. Y esa proporción avanza año tras año prácticamente en todas las bibliotecas universitarias del mundo. La consecuencia es que los científicos tienen mucho menor acceso a los datos nuevos. Con el resultado final de que la mayoría de las revistas dependerán para sobrevivir sólo de la publicidad de los laboratorios farmacéuticos… lo que termina generando un conflicto de intereses cuando el editor pretende que al laboratorio se le apliquen los mismos filtros de objetividad y ecuanimidad que a los trabajos remitidos por las instituciones académicas o científicas.

Un estudio elaborado por Peter Glassman y otros investigadores -publicado en el Western Journal of Medicineen noviembre de 1999- evaluó algunas de las principales publicaciones médicas llegando a la conclusión de que estaban siendo influenciadas por las compañías farmacéuticas. Es más, era tal la dependencia económica que podía afirmarse que la objetividad de las mismas estaba seriamente limitada. Y entre las publicaciones estudiadas había algunas tan prestigiosas como The Journal of the American College of Cardiology, Annals of Internal Medicine, Journal of the American Medical Association, American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, Clinical Infectious Diseases yNew England Journal of Medicine. Las cifras hablan por sí solas: entre 715.000 y 18 millones de dólares se gastaron los laboratorios en publicitar sus productos farmacéuticos. Para alguna de esas revistas un solo anuncio suponía el 15% de sus ingresos totales. Además se constató que son muchas las publicaciones que ingresan más por los anuncios que por la cuota de sus suscriptores. Y es evidente que ese hecho las coloca en una clara situación de dependencia frente a las grandes multinacionales.

Más datos: durante el Congreso de Bioética y Editores de Revistas Médicascelebrado en Barcelona en junio del 2001, Anu Gupta-de la Universidad de Yale- presentó un estudio de 268 trabajos aleatorios publicados en importantes publicaciones médicas. La conclusión fue que las publicaciones no cumplían adecuadamente las normas que obligan a revelar conflictos de intereses en los trabajos publicados. Algo más del 30% de los mismos había sido financiado total o parcialmente por la industria. Y de ellos, un tercio carecían de información sobre la relación de los autores con ella. Es más, la forma y el tipo de relación con la fuente de financiación sólo se revelo en el 8% de los trabajos y todos estos correspondían a material publicado en Annals of Internal Medicine. Gupta insistió en que más que elaborar nuevas directrices lo que las revistas médicas debían hacer era cumplir las existentes.

Y esto no sólo pasa con las revistas de carácter científico. También las publicaciones de carácter divulgativo o de información general –especialmente los grandes periódicos nacionales- reciben sustanciosos ingresos de las campañas publicitarias de las grandes multinacionales que, evidentemente, suelen afectar su objetividad en el análisis de las informaciones sobre salud.

El mito:Los investigadores y médicos son independientes para actuar según su buen criterio.
La realidad:Presiones de todo tipo influencian el buen criterio de médicos e investigadores

El hecho de que el actual sistema de aprobación de los medicamentos esté basado en grandes ensayos -normalmente realizados en diversos centros y durante largos períodos de tiempo- hace de por sí evidente la dependencia que de los mismos y de los laboratorios que los patrocinan tienen cientos de miles de científicos, médicos, técnicos de laboratorios, sanitarios, etc., en todo el mundo. Sobre todo si la Sanidad Pública deja el desarrollo de las investigaciones cada vez más en manos de las grandes corporaciones.

De ahí que sean muy pocos quienes osan denunciar los abusos. Y quienes se atreven suelen enfrentarse siempre con problemas. Así le ocurrió al ya mencionado David Healey después de denunciar que cerca de 250.000 personas -adultos y jóvenes- de todo el mundo habrían tratado de quitarse la vida después de tomar para la depresión alguno de los productos basados en inhibidores selectivos de la serotonina (Seroxat, Prozac…). Más de 25.000 de los cuales lo habrían logrado, siempre según los cálculos del doctor Healey. Pues bien, como consecuencia de sus denuncias -según publicó el diario británico The Guardian en mayo del 2001- perdió la oportunidad de acceder a un importante puesto de trabajo en el Centro de Adicciones y Salud Mental de la Universidad de Toronto (en Canadá). ¿O la estrecha relación de esa institución con los fabricantes de los productos que incorporan las, a su juicio, peligrosas sustancias fue “casual”? Porque el director del centro, el doctor David Goldbloom, ya había concretado con él -antes de sus denuncias- las condiciones para hacerse con el cargo. Que no fue casualidad lo demostraría que 27 importantes científicos -incluidos dos premios Nobel- firmaron una carta acusando a esa universidad de violar la libertad académica por miedo a perder los fondos de investigación de una multinacional farmacéutica. Los autores del escrito de protesta llegaron a afirmar que la decisión había “manchado el nombre de la Universidad de Toronto y envenenado la reputación de su Centro de Adicciones y Salud Mental”.

Cuando Joan Ramon Laporte -director del Instituto Catalán de Farmacología y miembro destacado del Comité de Medicamentos de la OMS-, a la vista de las pruebas que poseía, se atrevió a calificar de “fraude científico” los ensayos para la aprobación del antiinflamatorio Rofecoxib de la multinacional farmacéutica Merck Sharp & Dohme (MSD) no se esperaba que ésta presentara una demanda contra él y le presionara para que publicara una rectificación. Claro que tal cosa no hubiera debido sorprenderle porque sus 20 años de experiencia con el Butlletí Groc le habían enseñado que “además de una “fuerza de ventas” descomunal, la industria farmacéutica –declararía-dispone de medios muy diversos para presionar, convencer, modificar o matizar opiniones y actitudes o, simplemente, silenciarlas. Estos medios pueden consistir en no establecer contratos de investigación ni otorgar alguna de las muchísimas formas de ‘ayuda’ de las que disponen. Las personas y los grupos que piensan por su cuenta no les son gratos a la industria farmacéutica, ni para opinar ni para investigar”.

Como nuestros lectores saben (lea en www.dsalud.com la entrevista que publicamos con él en el nº 59 de la revista), la Justicia le reconoció el derecho a publicar lo que había escrito de acuerdo a los datos existentes. Y la multinacional consiguió lo contrario de lo que pretendía: en lugar de silenciar al investigador sus maniobras quedaron al descubierto.Se presentaron como personas dialogantes pero no sólo no lo fueron sino que además usaron el peor estilo posible: la mentira y la deformación, unidas a las amenazas e intimidaciones. Incluso tuvieron la vergüenza de hacerme llegar el mensaje, a través de otras personas relevantes de Farmaindustria, de que si yo colaboraba con ellos me darían contratos de investigación”.
Normalmente el silencio cubre todo este tipo de presiones. Es el caso del directivo español que se atrevió a denunciar que la filial de una multinacional en nuestro país imponía a sus gerentes de áreas y visitadores médicos la práctica de ofrecer a los facultativos dinero, regalos, viajes, etc., a cambio de que recetaran sus medicamentos. Los visitadores llegaban a ofrecer entre 7.500 y 15.000 pesetas de la época por cada paciente al que recetaban sus productos obligándose a entregar una ficha con el nombre, enfermedad sufrida y tratamiento prescrito. Según el denunciante, la filial española de la multinacional dedicaba anualmente 400 millones de pesetas a “sobornos”. Y, de hecho, se inició una investigación por el presunto pago ilegal a médicos… que nunca llegó a prosperar y acabó archivada en los juzgados. Las autoridades sanitarias afirmaron en el Congreso de los Diputados que todo era correcto. Nada extraño si tenemos en cuenta que, a la vista de los ejemplos mostrados, casi nunca los pleitos contra las multinacionales suelen comenzar en la Administración sanitaria sino en denuncias personales que raramente encuentran respaldo político o judicial. En España al menos, no.
En el caso que nos ocupa la multinacional contrató a un ex magistrado de la Audiencia Nacional para defender sus intereses y la situación terminó por superar las posibilidades del ex empleado que se encontró sólo. Sorprendentemente, ningún partido decidió presentarse y apoyarle ante la Justicia por lo que el denunciante no llegó a confirmar la denuncia y ante la inviabilidad de la lucha por no poder hacer frente a las fianzas solicitadas el caso fue archivado.

El resultado final fue que a pesar de su experiencia de más de 20 años como gerente en el sector farmacéutico, el directivo que se atrevió a denunciar esas presuntas irregularidades jamás volvió a trabajar en el sector farmacéutico donde todas las puertas se le fueron cerrando una tras otra. Miedo y silencio que aún hoy prefiere mantener para preservar la precaria tranquilidad conseguida para su familia.

De los regalos a los médicos podemos añadir lo ya dicho en el nº 50 de esta misma revista en un reportaje titulado Regalos culpables cuyo contenido invito al lector a leer en nuestra web. Y también algunas interesantes referencias extraídas del artículo titulado La cotización actual de los loqueros. Las grandes compañías farmacéuticas y la compra de la Psiquiatría, escrito por E. Fuller Torrey en The American Prospect (julio del 2002). En él Fuller señala, por ejemplo, que como quiera que la venta de antipsicóticos se cuadruplicó en cuatro años hasta superar los 4.000 millones de dólares los psiquiatras se han convertido en uno de los principales blancos promocionales de los laboratorios calculándose entre 8.000 y 13.000 dólares por médico y año lo que los laboratorios gastan en “marketing” sólo en Estados Unidos. Refiriéndose a su experiencia en el VII Congreso Mundial de Psiquiatría Biológica, recuerda además que “existen claras pruebas de que la asistencia a conferencias como la de Berlín influye en las prescripciones de los médicos. En un estudio estadounidense un laboratorio invitó a 10 médicos a asistir a congresos ‘con todos los gastos pagados’ en ‘playas famosas’. El laboratorio monitorizó luego las recetas de los dos productos firmadas por los asistentes 22 meses antes y 17 después de los simposios. Y aunque los médicos habían anticipado que asistir a esos eventos no iba a influir en su patrón de prescripción la realidad es que recetaron más los dos productos (un 87% de incremento en uno y un 272% en el otro). Otros estudios han demostrado que asistir a cursos organizados por laboratorios influye en el patrón de prescripción aunque los médicos lo nieguen. De hecho, si no fuera así, ¿por qué iban a esponsorizar los laboratorios estas actividades?”.

Lo más grave es que Fuller desvela que la información recibida por los médicos asistentes está condicionada por las cantidades cobradas por los ponentes ya que los honorarios y las invitaciones futuras dependen de cómo presenten los resultados ante los asistentes. “En primer lugar –escribe Fuller-,la atención a los enfermos es peor si los médicos están manipulados. A los psiquiatras que quieren tener una idea apropiada de los medicamentos para la esquizofrenia no se les informa que ese ponente que minimiza los efectos secundarios de ‘Zyprexa’recibe de la empresa Eli Lillyuna paga de 10.000 $ y tiene además acciones de la compañía. Tampoco saben que el ponente que asegura que ‘Remeron’mejora más rápidamente la depresión en pacientes con ideas de suicidio recibe 75.000 $ anuales de Organonpor apoyar al laboratorio. En segundo lugar, toda la parafernalia de los congresos aumenta el coste de los fármacos. El salario de las intérpretes de auras o de las bailarinas simplemente se pasa a los pacientes. El congreso de Berlín costó a los laboratorios 10 millones de dólares. Según un informe reciente, en el año 2000 la inversión en marketing y costes administrativos de los 11 laboratorios de Fortune 500fue casi el triple que la realizada en investigación y desarrollo (30 y 12 %, respectivamente, sobre beneficios)”.

La situación ha llegado hasta tal punto que la propia patronal de la industria ha tenido que establecer un código ético sobre los regalos, pero, ¿por qué van a sentirse ahora los laboratorios obligados a comportarse de forma ética si antes existían los mismos inconvenientes éticos?

Las actitudes de ciertos laboratorios y la pasividad de los médicos para erradicar ese comportamiento comprometedor permiten albergar sospechas sobre la verdadera independencia de investigadores y médicos.

El mito: Todos los medicamentos que se autorizan para la venta son seguros.
La realidad:Los graves efectos secundarios y mortales de algunos medicamentos pueden tardar años en verificarse.

Ensayos que se ocultan, médicos que hablan de lo que no conocen, disidentes silenciados… También todo eso forma parte de una realidad que culmina en la puesta en el mercado de nuevos medicamentos que supuestamente pasan todas las exigencias de la ortodoxia médica… pero que luego tienen que ser retirados al cabo de unos meses o de unos años cuando se comprueban sus peligrosos efectos secundarios, a veces mortales. Existen decenas de ejemplos en los últimos años.

En febrero pasado, por ejemplo, la Agencia Española del Medicamento emitió una comunicación para profesionales de los riesgos sanitarios del uso de Benzbromarona y Benziodarona, utilizados para el tratamiento de la hiperuricemia. “Desde el año 1994 –se decía en esa nota informativa- a nivel internacional se han notificado casos de reacciones hepáticas graves asociadas a la administración de Benzbromarona, algunos con desenlace morta1, lo que ha motivado diversos cambios en la información del producto (ficha técnica y prospecto). A pesar de las advertencias que se incluyeron en la ficha técnica y prospecto de la especialidad en toda Europa han seguido apareciendo casos de hepatitis con desenlace mortal o que requirieron transplante lo que ha motivado al laboratorio farmacéutico a solicitar a la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) la retirada del mercado de este medicamento y, como consecuencia, que el Comité de Seguridad de Medicamentos de Uso Humano de la AEMPS haya procedido a reevaluar su relación beneficio-riesgo”. Bueno, pues la decisión final después de la exposición realizada y a pesar de la petición del propio laboratorio fue suspender la comercialización de la Benziodarona ¡pero mantener la Benzbromarona! -bajo estrictas medidas de control- al considerar que no existen otras alternativas en el mercado. Increíble pero cierto.

Y este caso no es más que la muestra del goteo continuo de modificaciones técnicas, cambios en los prospectos o retiradas del mercado a nivel español e internacional. Atrás quedan escándalos de sobra conocidos como el causado por el Lipobay o el Baycol aunque probablemente ninguno de ellos alcance la gravedad de lo denunciado por Thomas Moore en su libro Medicina mortal. Moore relata el proceso que permitió durante las décadas de los 80 y 90 el mantenimiento en el mercado de ciertos medicamentos contra la arritmia cardiaca que, según el autor, llegaron a causar según estimaciones conservadoras ¡más de 50.000 muertos! Pues bien, esos medicamentos que agudizaban las arritmias cuando supuestamente debían prevenirlas fueron aprobados por las autoridades médicas norteamericanas ¡antes de que existieran investigaciones sobre su completa seguridad y a pesar de la existencia de opiniones médicas autorizadas que avisaban de la peligrosidad de los mismos! El libro denuncia cómo los médicos que escribieron los brillantes informes que sirvieron para promover el medicamento eran los mismos que habían ayudado a la compañía a desarrollar los productos… y los mismos que colaboraron con la FDA para aprobarlos.

Según el informe Ingresos hospitalarios causados por medicamentos: incidencia, características y coste elaborado por la Unidad de Investigación de la Universidad de Salamanca a partir del análisis de los ingresos en centros médicos de todo el mundo entre 1990 y el 2001 “la magnitud de los ingresos hospitalarios motivados por medicamentos es muy elevada y aproximadamente la mitad son prevenibles”. En Estados Unidos las reacciones adversas a los fármacos son la cuarta causa de mortalidad mientras que en España suponen el 7’9% de los ingresos hospitalarios. Según algunas cifras, cerca del 20% de los pacientes ingresados en un centro hospitalario sufren reacciones adversas a algún medicamento durante su estancia.

Si en términos sociales el daño real de los efectos de los medicamentos está todavía por asumir los datos ofrecidos en el estudio sobre su impacto económico resulta esclarecedor: “En términos económicos-se lee en el informe- cabe citar el estudio de Johnson y Bootman quienes utilizando un modelo de coste de enfermedad estimaron que en el ámbito ambulatorio en Estados Unidosel coste de la morbilidad y la mortalidad causadas por los medicamentos suponía 76,6 billones de dólares en 1994, coste que resultaba similar al de los medicamentos adquiridos por receta médica (73 billones de dólares). Es lo que se ha denominado ‘dólar por dólar’: por cada dólar gastado en medicamentos se gasta otro dólar para tratar las nuevas complicaciones derivadas de su utilización”.Porque ¿con qué se tratan las complicaciones que causan los medicamentos? Pues con otros medicamentos. ¡Todo un negocio!

No faltan investigadores que sostienen que existe una innecesaria prisa por llegar al mercado con nuevos medicamentos. Examinados todos los medicamentos autorizados en Estados Unidos desde 1975 a 1999 para determinar cuáles recibieron advertencias especiales sobre reacciones adversas o fueron retirados del mercado, un estudio del año 2002 revela que de los 548 medicamentos aprobados en ese período 56 habían recibido nuevas advertencias o tuvieron que ser retirados del mercado. Y desde 1993 siete medicamentos aprobados y posteriormente retirados del mercado habían influido en 1.002 fallecimientos según los autores del estudio.

“Las compañías farmacéuticas–denunciaba un estudio publicado en el Journal of the American Medical Associationanuncian frecuentemente nuevos medicamentos de forma intensa tanto a pacientes como a médicos antes de que se haya determinado el amplio abanico de reacciones adversas”. Según sus datos, cerca de 20 millones de pacientes en Estados Unidos tomaron al menos uno de los cinco medicamentos que se retiraron del mercado entre septiembre de 1997 y septiembre de 1998. “Parte del problema -asevera el informe- es que los médicos informan de menos del 10% de las reacciones adversas a los sistemas de vigilancia gubernamentales a cargo de esos problemas”. Claro que, ¿saben siquiera distinguirlas?

Terminamos. Es obvio que la ambición desmedida del sector farmacéutico está resquebrajando rápidamente los pilares de la medicina alopática. La situación es tan evidente que los mensajes de denuncia llegan ya de todas partes. Hace sólo unas semanas, José Luis de la Serna –director del suplemento de Salud del diario El Mundo– afirmaba que la mala imagen actual de las multinacionales “bien ganada”, la tiene “la arrogancia y prepotencia con la que han actuado y aún actúan”. Añadiendo que, entre otras cosas, ello se debe“al afán desmesurado de ganancias, la insensibilidad al hecho de que el cliente final de su producto es una persona enferma que necesita para vivir una pastilla, la avaricia del accionista anónimo incapaz de distinguir que no es lo mismo lo que se obtiene con la especulación y el barril de petróleo, por ejemplo, que lo que se gana curando a los pacientes…” De la Serna termina diciendo: “Hace falta un cambio radical (…) No puede ser tan difícil renunciar a una pequeña parte de los enormes beneficios que reporta la industria para obtener prestigio, respeto y credibilidad”.
¿O sí?

Francisco San Martin

Recuadro:


Revistas especializadas y empresas farmacéuticas: una alianza incómoda

R. Smith, editor del British Medical Journal, publicaba hace sólo unos meses un editorial titulado Revistas especializadas y empresas farmacéuticas: una alianza incómoda” que no era sino un capítulo muy resumido de un libro cuyo título provisional es Los problemas con las revistas médicas que espera publicar antes de finalizar el 2004. Artículo que fue reproducido íntegramente en castellano por Revista de Neurología. Y siendo uno de los últimos análisis realizados sobre este delicado problema es interesante resaltar alguna de las cosas que tan autorizada autoridad en la materia escribió. Smith comienza el mismo preguntándose: “¿Cómo es posible que se haya llegado a un punto en el que muchos médicos no asisten a una reunión educativa a menos que esté acompañada de comida gratis y una bolsa de ‘chucherías’? Algo va mal y las publicaciones médicas forman parte de lo que va mal.”
Luego, en su propio resumen del artículo, escribe:

-“Los periódicos gratuitos para médicos dependen por completo de los ingresos provenientes de la publicidad farmacéutica pero muchas revistas también dependen en gran medida de esta publicidad.
-La publicidad es a menudo engañosa.
-La cobertura editorial es mucho más valiosa para las empresas farmacéuticas que la publicidad y los estudios científicos se pueden manipular para dar resultados favorables a las empresas.
-Muchas revistas especializadas obtienen unos ingresos sustanciales de los suplementos y las separatas que pagan las empresas farmacéuticas”

Y concluye: “En cierto sentido, la industria farmacéutica compra todas las revistas o, al menos, las usa hábilmente. La industria domina la asistencia sanitaria y la mayoría de los médicos han sido agasajados por ellas. Por tanto, no es sorprendente que también las revistas médicas estén muy influenciadas por la industria; y, sin embargo, la asistencia sanitaria, los médicos, las revistas y –creo yo- la industria farmacéutica resultarían beneficiados si las relaciones fueran menos turbias, más formales y se guardaran las debidas distancias.”

Este reportaje aparece en
64
Septiembre 2004
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