Tomógrafo Computado Volumétrico Multidetector

 

El Tomógrafo Computado Volumétrico Multidetector es un moderno sistema de diagnóstico de alta resolución que permite detectar anomalías en el interior del cuerpo con una precisión y rapidez inusitadas. ¡Bastan 3 segundos para una exploración del tórax y 15 para la de todo el cuerpo! Es pues ideal para valorar rápidamente el estado del corazón –en 20 segundos-, las arterias coronarias –se detectan con inusitada precisión las placas de ateroma o la calcificación que haya en ellas-, el colon, el árbol traqueo-bronquial, la laringe, los oídos… y las demás zonas del organismo. Hasta el esqueleto entero a fin de valorar la existencia de pequeñas fracturas o valorar posibles pseudoartrosis. De alto coste -en torno a un millón de euros- permitirá sustituir en algunos casos pruebas invasivas que precisan hospitalización y presentan ciertos riesgos como las coronariografías o las colonoscopias.

La primera causa de muerte reconocida oficialmente a nivel mundial son las enfermedades cardiovasculares. En nuestro país el número de fallecidos por esta razón en el año 2000 representó el 34,9% del total de defunciones siendo las enfermedades isquémicas del corazón (angina de pecho, infarto agudo de miocardio o muerte súbita) la primera causa de muerte en este grupo con 39.315 fallecidos. Obviamente la eliminación de los factores de riesgo –la vida sedentaria, una alimentación demasiado rica en azúcares y grasas saturadas animales, el excesivo consumo de alcohol y café, la carencia de frutas y verduras en la dieta, el tabaco, la falta de ejercicio, etc.- sigue siendo la mejor manera de evitar los accidentes cardíacos. Pero cuando las cosas empiezan a no ir bien la detección del alcance de los problemas reales es imprescindible aunque ello no garantice en todos los casos que no se pueda producir un fatal desenlace. Para ello se utilizan métodos indirectos y, llegado el caso, cuando la duda implica grave riesgo para el paciente, medios invasivos como las coronariografías. El principal problema para cubrir ese espacio intermedio y no tener que recurrir cuando al médico le surgen las dudas a pruebas que indudablemente presentan riesgos venía siendo la imposibilidad de conocer a través de los medios habituales de diagnóstico por imagen el estado de las arterias del corazón. Afortunadamente hoy las cosas empiezan a mejorar. La tecnología diagnóstica ha dado un paso más en nuestra ayuda con un nuevo y moderno aparato, el Tomógrafo Computado Volumétrico Multidetector,denominado popularmente TAC Multidetector de 16 cortes, que no sólo permite, por ejemplo, contemplar el estado de las arterias a nivel milimétrico sino que por sus prestaciones presenta además enormes ventajas diagnósticas en distintas áreas de la medicina.

DIAGNÓSTICO A TRAVÉS DE IMÁGENES

Se trata del penúltimo producto de la simbiosis entre Tecnología e Informática gracias a lo cual el hombre puede ya contemplar en tiempo real el interior del cuerpo humano adquiriendo así un conocimiento cada vez mayor y más rápido de cualquier posible patología orgánica sin necesidad de someter el organismo a dolorosas pruebas.

Desde que el 22 de Diciembre de 1895 el médico alemán Wilhelm Röntgen -primer Premio Nóbel de la historia- realizara la primera radiografía –la de una mano de su esposa- los elementos de diagnóstico por radioimagen no han dejado de progresar. Al punto de que en la actualidad el término TAC (Tomógrafo Axial Computerizado) se ha convertido en sinónimo de prueba diagnóstica de alta fiabilidad.

El TAC es una prueba de diagnóstico radiológica que mediante rayos X y procesamiento de las imágenes por ordenador reconstruye una imagen del órgano a partir de múltiples “cortes” de dos dimensiones. Es como si hubiera múltiples aparatos de rayos X dispuestos en semicírculo y enfrente un sistema de detectores para los mismos. En los TAC los rayos X que atraviesan al paciente inciden en los detectores que convierten las radiaciones en señales eléctricas que, tras ser digitalizadas y procesadas por el ordenador, permiten reconstruir en un monitor la imagen que se estaba radiando. Es decir, cada aparato toma una imagen desde un ángulo distinto y luego un programa de ordenador integra todas las imágenes para obtener un “corte” preciso del interior. Proceso que se repite una y otra vez rápidamente hasta cubrir toda la zona de interés. Se consiguen así imágenes muy precisas del interior del organismo y de sus diferentes órganos facilitando el diagnóstico médico.

Pues bien, la última generación de estos procedimientos diagnósticos ya ha comenzado a funcionar en clínicas y hospitales de nuestro país. Y esos “Ferrari” de los TACson losTomógrafos Computados Volumétricos Multidetectoreso, más coloquialmente,TAC Multidetectores de 16 cortes. Se trata de aparatos que además de ser especialmente útiles en el campo del diagnóstico coronario lo son además en muchas otras áreas. “Por la rapidez de la técnica y su precisión es una magnífica técnica para efectuar, por ejemplo, una colonoscopia virtual -nos contaría José Ramón Sales, director de la Clínica Radiológica Sales, uno de los pocos centros, privados o públicos, que ya posee este tipo de TAC-. También tiene buenas prestaciones a la hora de analizar el sistema vascular general, incluido el cerebro, ya que obtiene imágenes muy precisas de vasos muy pequeños, milimétricos, que con otras técnicas sería mucho más difícil obtener por no decir imposible. En los politraumatizados, a partir de una sola sesión de 15 segundos, pueden estudiarse no sólo los huesos, las posibles fracturas y polifracturas, sino también órganos internos -vejiga, bazo, hígado, etc.- que pudieran haber quedado dañados en el mismo traumatismo. En caso de politraumatismos bastan 15 segundos para obtener imágenes de todo el cuerpo humano. Y el estudio de las imágenes está listo en 20 minutos. En el ámbito de la Oncología es igualmente eficaz ya que permite la búsqueda y revisión automática de nódulos pulmonares, se trate o no de tumores. Además, para la medición de tumores, tanto de abdomen como de pulmón o de cualquier otro órgano, es una técnica idónea debido a su rapidez y precisión. Es más, permite valorar rápidamente la extensión de los tumores

EL ÁRBOL CORONARIO

Las arterias coronarias –las que rodean el corazón como una corona y de ahí su nombre- son las responsables de proporcionarle la sangre y, por ende, el oxígeno y los nutrientes esenciales que precisa para su correcto funcionamiento. Sin embargo, por las razones antes expuestas a veces se forman en ellas placas de ateroma que las bloquean en mayor o menor medida. Cuando ese estrechamiento (estenosis) llega a cierto nivel se habla de arterioesclerosis, problema que da lugar a las manifestaciones clínicas que caracterizan la enfermedad coronaria que también es conocida como cardiopatía isquémica (se llama isquemia a la falta de oxígeno en una zona porque la sangre no llega a ella).

La cardiopatía isquémica –escasa llegada de sangre al corazón y, por tanto, de oxígeno- es pues lo que da lugar a las distintas patologías que conocemos -angina de pecho, infarto agudo de miocardio, ictus…- y constituye hoy una de las primeras causas de muerte en el mundo occidental. La forma de diagnosticar la existencia de un problema cardiovascular se basa inicialmente en analizar los síntomas del paciente, medir los niveles de colesterol y triglicéridos, constatar si efectivamente hay menor riego sanguíneo en las arterias y venas, hacer un electrocardiograma y encargar pruebas de esfuerzo. Y cuando esos datos clínicos parecen indicar que puede tratarse de algo de importancia -o, simplemente, porque hay dudas ya que los datos no son concluyentes- es cuando los especialistas en Cardiología se plantean visualizar y cuantificar los posibles estrechamientos arteriales –estenosis-, la existencia de arteriosclerosis y el grado de afectación. Lo que luego llevará a decidir si es preciso o no proceder a una dilatación de las arterias o a efectuar un by-pass. El problema es que para visualizar las arterias se requiere efectuar lo que se denomina un cateterismo -que en el caso del corazón recibe el nombre de coronografía- y que no consiste sino en introducir una microcámara con un catéter para ver el grado de obstrucción de las arterias. En la actualidad lo habitual es introducir el catéter en la arteria femoral al nivel de la ingle haciéndolo llegar a las coronarias donde se inyecta la sustancia de contraste que permite ver las lesiones. Normalmente no hay peligro pero la verdad es que al ser un procedimiento invasivo no está exento de riesgos. El nuevo sistema del que hablamos, sin embargo, carece de tales riesgos y la calidad del diagnóstico es excelente. Con el TAC Multidetector de 16 cortes. –nos explicaría Miguel Ángel García Fernández, Jefe de Laboratorio de Imagen Cardiaca del Hospital Gregorio Marañón de Madridse puede visualizar todo el árbol coronario y no sólo constatar si existen placas de ateroma sino medir el grosor de las mismas a nivel milimétrico. Es un paso muy  importante ya que permite ver el estado de  las arterias coronarias sin hacer una coronografía”. Según los expertos, de los 2 millones de coronariografías que se realizaron el año pasado en Estados Unidos al menos medio millón podían haber sido evitadas utilizando el TAC Multidetector. Lo que además de evitar el trance y los potenciales riesgos a los pacientes hubiera supuesto un ahorro cercano a ¡3.000 millones de euros! (quinientos mil millones de las antiguas pesetas).

Sin embargo, en la actualidad -a falta de grandes estudios multicéntricosque valoren el alcance real de sus posibilidades máximas- su uso sólo tiene un marcado carácter preventivo. “El TAC Multidetector tiene un valor predictivo muy alto –señala el doctor García Fernández-. Es decir, si tras el estudio yo le digo a un paciente que viene a revisarse el corazón que no tiene nada es que con seguridad sus arterias están normales. Se trata pues de una técnica ideal para verificar si las arterias coronarias están limpias o parcialmente obstruidas. Así, a un supuesto paciente que tiene un cuadro de dolor, joven, por debajo de 50 años, que no tiene mucho calcio en las coronarias (puede enturbiar la imagen final), en el que las pruebas diagnósticas no son concluyentes y eso genera dudas  basta hacerle  una prueba con el TAC Multidetector en lugar de hacerle una coronariografía. Claro que también puede confirmarnos la necesidad de hacérsela. También sirve para ver si hay o no obstrucción de los vasos que se implantan tras una operación quirúrgica, tipo by-passes coronarios, y valorar su evolución.Puede utilizarse también en los casos de cirugía mayor no cardiaca. O cuando va a implantarse una prótesis y el cirujano quiere conocer cómo está el árbol coronario. Obviamente, en el estado actual de esta técnica diagnóstica la coronariografía invasiva sigue siendo un método diagnóstico imprescindible para una valoración final del enfermo coronario”.

Debemos decir, en cualquier caso, que la gran paradoja de las enfermedades isquémicas cardiacas es que ni siquiera una coronografía sirve a veces para prevenir una angina o un infarto. Porque, como ya se sabe hoy día, el problema no es el tamaño de la placa sino la naturaleza de la misma. “Otra ventaja de esta técnica es que podemos detectar las placas de ateroma mucho antes, cuando aún se están desarrollando –señala García Fernández-. Y ello nos permitirá algún día, en un futuro no muy lejano, conocer su naturaleza. Recordemos que es conocido que muchos pacientes que sufren un infarto agudo de miocardio pueden presentar coronarias normales o con mínimas irregularidades. Eso nos indica que en muchos casos  – algunos estudios señalan que en  hasta un 60 % de las ocasiones- el infarto se debe a  ruptura de pequeñas placas no obstructivas. Por tanto, el problema no es sólo que la arteria esté muy obstruida sino la naturaleza de la placa. Si ésta es vulnerable, aunque sea poco importante en un proceso de obstrucción, se puede romper de improviso. De ahí que lo que tenemos que conseguir ahora sean técnicas de imagen que nos permitan analizar la placa y ver si la misma presenta o no riesgo de ruptura. En este momento los estudios experimentales que se están efectuando van por ahí”.

En todo caso, a falta de grandes estudios multicentro que marquen un protocolo de actuación a nivel internacional la experiencia que se va acumulando indica que cada vez coincide más el análisis de la naturaleza de la placa realizado a través de los TAC Multidetectores con la naturaleza real de la misma comprobada a través de análisis histológicos. Pero la seguridad de diagnóstico en ese punto concreto está por llegar. “En el futuro –nos decía Miguel Ángel García Fernández- vamos a poder tomar muchas decisiones dependiendo de cómo sean las características de las placas. Y probablemente eso tenga una incidencia directa en el tratamiento del paciente. Pero en el futuro. Actualmente lo que es seguro es que el TAC Multidetector nos permite ver la disposición del árbol coronario, meternos dentro del vaso y ver si hay o no obstrucción. Pero quiero insistir en que esta prueba de carácter eminentemente preventiva en muchos casos no evita la necesidad de hacer una coronariografía”

Como suponemos que el lector se lo estará preguntando le diremos que el examen ambulatorio del árbol coronario con este nuevo TAC tiene un coste cercano a los 500 euros frente a los más de mil cien aproximadamente que puede costar una coronariografía con hospitalización.

LA COLONOSCOPIA VIRTUAL

Otra de las grandes posibilidades del nuevo TAC Multidetector es la colonoscopia virtual. Y es que permite la obtención de secciones finas del colon -distendido con aire-, imágenes que con posterioridad son reconstruidas por ordenador y facilitan el estudio de la pared del colon en su totalidad. Es por tanto una buena técnica no solo para diagnosticar los pólipos sino también una prometedora herramienta para el estudio de la patología neoplásica colorrectal que, desgraciadamente, va en aumento en las sociedades desarrolladas. “Se obtienen unas imágenes muy buenas de endoscopia virtual -nos comentaría José Ramón Sales- que permiten viajar a través del colon para visualizar pólipos y patologías del colon que, de otra forma, sólo podrían visualizarse a través de una colonoscopia óptica normal que es un poco más invasiva y necesita sedación .Tiene además muy buenos resultados ya que en últimas publicaciones la colonoscopia virtual y la óptica tienen similar sensibilidad en la detección de pólipo. Sin embargo, la colonoscopia virtual no sustituye siempre a la normal. Cuando hay un paciente que tiene síntomas, que sangra, es preciso hacerle una colonoscopia óptica normal  ( biopsia, tinción, resección de pólipos…); pero cuando un paciente sin síntomas quiere explorarse a ver si tiene pólipos que puedan derivar en un posible cáncer de colon es una técnica preventiva perfecta”.

Debemos agregar que la colonoscopia virtual -cuyo coste aproximado es de 350 €- está especialmente recomendada en los siguientes casos:

-Cuando no se puede hacer una colonoscopia completa.Es decir, en aquellas situaciones en las que no se puede realizar una exploración completa del colon mediante colonoscopia por existir alguna obstrucción -por ejemplo, una tumoración estenosante (neoplásica o no)- que impide el paso del endoscopio.
Cuando hay contraindicaciones.A veces la colonoscopia normal está contraindicada. Por ejemplo, debido a la intolerancia a la anestesia, en pacientes con cardiopatías o problemas neumopáticos graves o en personas que no toleran el decúbito prolongado.
-Por negativa del paciente a dejarse introducir el colonoscopio.

Otra de las principales ventajas de la colonoscopia con TAC Multidetector es la menor duración de la prueba. “Con la colonoscopia virtual –afirma Sales- los resultados pasan inmediatamente al ordenador, el especialista los revisa y puede dar el resultado en apenas 20 minutos o media hora si está debidamente preparado”.

También son reseñables como ventajas de la colonoscopia virtual el menor riesgo de perforación, la ausencia de sedación -lo que permite al paciente realizar vida normal tras la exploración-, la preparación previa de limpieza del colon sin laxantes -solo con dieta- y la revisión de todo el abdomen-pelvis además del colon.

LA RADIACIÓN

Los TAC Multidetector -como el resto de los TAC y los aparatos de radiografía- utilizan rayos X (radiación ionizante) para la captación de las imágenes. Por tanto, el paciente absorbe radiación durante la prueba si bien menor –según nos han explicado- que otras que también utilizan elementos radiactivos como es el caso de las pruebas de contraste. “Piénsese que el tiempo de irradiación –nos diría el doctor García Fernández- es de unos 15 segundos. Su nivel es pues bastante menor que el de una coronografía en la que el paciente también absorbe radiación. Un TAC Multidetector irradia 5 milisievert y una angio convencional 10 milisievert. Ahora se hacen muy rápido. Y añadiré que ya se está trabajando con otros de 64 detectores en lugar de los 16 que tiene este aparato aunque la idea es crear aparatos de hasta 256 detectores. Como el paciente tiene que estar estable, sin poder respirar, durante al menos 15 segundos,  las nuevas máquinas procuran acortar ese tiempo”.En la revista  debemos agregar, en cualquier caso, que las datos sobre irradiación de los equipos de electromedicina  son de los más difíciles de conseguir entre las empresas fabricantes.

Aclararemos no obstante que un sievert es la medida internacional para medir las dosis de radiación. Y que un milisievert, por ejemplo, es la dosis que -se calcula- recibiría una persona que viviera 42 días a 4.700 metros de altura en el Himalaya sometido a los rayos cósmicos de la zona. Y representa algo más del 40% de la dosis que recibe una persona por radiación natural en España en todo un año.

Por utilizar otros datos comparativos diremos que la dosis media por usos médicos y por persona en un país de Nivel Sanitario I -como España- es de 1,05 mSv de los que 1 mSv se recibe de pruebas con rayos X y 0,05 mSv por medicina nuclear. Pues bien, si comparamos los 5 mSv (dato aproximado ya que depende de la técnica empleada, el grosor del paciente y el modelo de la máquina) del TAC Multidetector con las radiografías veremos que es una medida superior a la que podemos absorber en una radiografía de extremidades, torax o columna (no llegan a 2 mSv), similar a la de un escáner (4 msV) e inferior a una urografía (6 mSv) o una radiografía del tracto gastrointestinal (10 mSv).

En suma, es evidente que -poco a poco- los TAC Multidetector van a irse instalando en clínicas privadas y hospitales públicos a pesar de su coste: algo más de 800.000 euros. Así ha ocurrido ya en Estados Unidos donde se ha instalado una especie de fiebre de la prevención. En Madrid, de hecho, además de laClínica Radiológica Sales –con cuyos responsables hemos hablado en este reportaje- hay equipos similares en la Clínica Puerta de Hierro mientras que el Hospital de la Paz tiene previsto instalar pronto uno de 40 cortes. “La diferencia básica entre ambos equipos -nos explicaría José Ramón Sales- está en una mayor rapidez y, por tanto, en algo menos de irradiación. Será además más cómodo para pacientes de coronaria porque sólo deberán aguantar la respiración 10 segundos en lugar de 15, Pero el de 16 cortes persistirá porque la capacidad de contraste de la máquina y la calidad de sus imágenes es igual que la de una de 40 aunque sea algo más lenta. Por otra parte, hablamos de una diferencia de ¡segundos!. Y aunque en coronarias, para un paciente mayor con dificultad para aguantar la respiración sea mejor, en el resto de las prestaciones es exactamente igual. La imagen de un páncreas, de un hígado o de un hueso es exactamente igual en un aparato de 40 cortes que en uno de 16”.

Terminamos. Es obvio que la tecnología nos seguirá aportando, afortunadamente, cada vez más y mejores aparatos de diagnóstico. De hecho, el ideal al que nos confesó aspirar Miguel Ángel Fernández -Jefe del Laboratorio de Imagen Cardiaca del Hospital Gregorio Marañón de Madrid, uno de los centros de referencia del país- es manejar uno que permita ver las coronarias con tanta perfección como con la coronografía, caracterizar las placas y ver la lesión… pero todo ello de manera incruenta. A la vuelta de pocos años seguro que lo tendrá y nosotros nos beneficiaremos de ello.

 

Antonio Muro
 

Este reportaje aparece en
72
Mayo 2005
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