La Fundación Cochrane, guardiana del rigor y la ética en las investigaciones médicas

Cada año se hacen miles de estudios científicos en el ámbito de la salud, muchos de los cuales no llegan a los expertos a pesar de que la gran mayoría se publican. Y, por supuesto, establecer su fiabilidad es complejo. Pues bien, con el fin de valorar eso nació la Cochrane Collaboration, una red internacional, independiente y sin ánimo de lucro que intenta discriminar entre tantos estudios cuáles están bien realizados y cuáles no merecen crédito. Y para ello han creado una base de datos que permite conocer su opinión sobre miles de trabajos recogiendo las referencias de más de 270.000 ensayos clínicos.

Con sus pacientes esperando presa de la ansiedad una respuesta cargada de esperanza los médicos se ven obligados cada día a tomar decisiones de vida y muerte o, simplemente, encaminadas a paliar los síntomas de enfermedades que no saben cómo abordar. Decisiones que dependen de haber realizado las pruebas adecuadas y, sobre todo, de saber qué hacer tras conocer los resultados. La experiencia profesional, por sí sola, suele resultar insuficiente ante la enorme variedad de posibilidades que pueden darse en torno a una misma patología. De hecho, la mayoría ignora si acertó con las decisiones que tomó anteriormente con otros pacientes. Les queda sólo pues fiarse de lo que les cuenta la gran industria farmacéutica. Obviando que los expertos en marketing farmacéutico son capaces de convencer a cualquiera de las bondades de un producto y que muchos, cuando no lo logran, no tienen reparo alguno en usar todo tipo de estrategias para “convencer” al médico, algunas carentes de la más mínima ética. Pueden obviamente recurrir a la literatura científica pero normalmente no encuentran aquello que necesitan porque el caudal de datos publicados anualmente en todo tipo de revistas científicas es gigantesco. Sin olvidar que en la inmensa mayoría de las ocasiones no disponen de tiempo para esa búsqueda. La angustia por tanto suele ser acompañante asidua del médico y el resultado de tanta duda es que buena parte de las decisiones que toma -aunque le cueste admitirlo- carecen de suficiente base. Y esta situación no es nueva, ni desconocida.

En 1978 la Oficina de Evaluación Tecnológica (OTA) del Congreso de Estados Unidos emitió un informe basado en una importante investigación en el que se llegaba a la conclusión de que “sólo entre el 10 y el 20% de los procedimientos actualmente empleados en las prácticas médicas han demostrado, a través de ensayos controlados, ser eficaces. En otras palabras, en un 80-90% de los casos lo que los médicos aplican son conjeturas no comprobadas científicamente”. Y en 1994 las cosas seguían igual. La prestigiosa revista New Scientist concluía que el 80% de los actos médicos nunca han sido testados con extensión y seriedad suficientes de acuerdo con las normas del rigor científico.

El doctor Xavier Bonfill, coordinador de Colaboración Cochrane España, es tajante: “No se puede pensar en aumentar la eficiencia si quienes deben decidir, evaluar o planificar las prestaciones sanitarias no están en condiciones de distinguir lo eficaz de lo que no lo es. Pensando en cualquiera de tantas intervenciones ampliamente difundidas en la práctica clínica y nunca sometidas a la evaluación de una rigurosa experimentación controlada, ¿cuántos están (estamos) dispuestos a aceptar su verificación empírica a fin de determinar si la intervención puede dar resultados peores que la no-intervención? Incluso ‘Science’, en un reciente comentario, parafraseaba a Cochrane para denunciar la gran paradoja que debe afrontar cualquier reforma del sistema sanitario: ‘Los gestores de la Sanidad que deseen alentar a los médicos a aplicar las prácticas clínicas con su mejor balance entre coste y beneficio deben afrontar un gran problema: los mismos médicos —por no mencionar a los técnicos ministeriales— frecuentemente no saben cuáles son, entre tantas, las prácticas más eficaces’. Aunque hace tiempo que unos y otros damos vueltas a esta situación raramente ha sido enunciada con esta claridad: no conocemos la eficacia real de una gran parte de las prácticas e intervenciones que constituyen la actividad de los sistemas sanitarios y, además, sólo ha sido estudiada la eficacia de una parte de las mismas. Asimismo, una proporción significativa es aplicada inadecuadamente, también a causa de un insuficiente esfuerzo de síntesis y de difusión de la información. ¿Se puede ser más  claro?

LA MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA COMO RESPUESTA

Tan lamentable situación ha hecho que en la última década distintas organizaciones e institutos de investigación –unos apoyados en grupos editoriales, otros en fundaciones sin ánimo de lucro- se estén dedicando -por áreas médicas- a una revisión sistemática y comparativa de los ensayos y estudios existentes poniendo sus conclusiones al alcance de cualquiera. Se trata de revisar la validez de los datos que aporta la llamada Medicina Basada en la Evidencia dentro de la más pura ortodoxia del pensamiento científico mayoritario; es decir, del abordaje de la investigación médica desde el punto de vista bioquímico a partir de los modelos de experimentación impuestos por las grandes multinacionales en el actual sistema establecido.

Una de esas organizaciones –respetada y valorada- es la Collaboration Cochrane, heredera del pensamiento de Archie Cochrane, médico escocés autor del libro “Efectividad y eficiencia: reflexiones aleatorias sobre los servicios médicos” que vio la luz en 1972 y que fue el primero en avisar que los trabajos y ensayos basados en la evidencia científica debían ser nuevamente revisados y confrontados con otros de forma sistemática para garantizar su validez.

Cochrane denunció la falta de revisiones sistemáticas de ensayos controlados y aleatorizados que justifican ciertas decisiones médicas asumidas como comprobadas. Y su pensamiento se concretaría en la actual Collaboration Cochrane, una de las organizaciones más influyentes hoy en el área de la práctica médica basada en la evidencia. Su fin, ayudar a que doctores y responsables sanitarios tomen sus decisiones de la manera más fundamentada posible en beneficio del paciente. Su método, realizar, divulgar y actualizar de forma gratuita revisiones sistemáticas de la evidencia científica demostrada en los ensayos clínicos existentes en distintas áreas de la medicina o, en su defecto, de los estudios disponibles basados en otros diseños.

Hoy alrededor de unas 10.000 personas de todo el mundo trabajan en ese intento de hacer accesibles a nivel internacional las revisiones sistemáticas y otros estudios que se van realizando en numerosas áreas médicas. Siendo el Centro Cochrane Iberoamericano -cuya sede está en el Hospital de la Santa Creu i Sant Pau de Barcelona– el referente para España, Portugal y los países iberoamericanos. El resultado final de ese esfuerzo internacional es que en la actualidad no sólo los médicos españoles sino también los consumidores de nuestro país tienen acceso inmediato, para poder decidir acerca de un tratamiento, a la valiosa información contenida en la Cochrane Library Plus que está formada principalmente por:

-La Base de Datos Cochrane de Revisiones Sistemáticas, su principal producto. Contiene más de 1.500 revisiones sistemáticas traducidas al castellano, completadas y actualizadas periódicamente así como más de 1.200 protocolos de revisiones actualmente en curso.
-El Registro Cochrane de Ensayos Clínicos. Con más de 270.000 referencias constituye la mayor base de datos actualmente disponible sobre ensayos clínicos controlados.
-El Registro de Ensayos Clínicos Iberoamericanos.
-Los informes completos de las Agencias Iberoamericanas de Evaluación de Tecnologías.
-Y el contenido completo en inglés del último número editado por The Cochrane Library con más de 3.000 revisiones sistemáticas completas.

Cabe aclarar que cada revisor o experto de la organización sobre un tema es miembro de un Grupo Colaborador de Revisión (GCR) constituido por especialistas que comparten un interés específico sobre un tema determinado y que coordinado un equipo editorial que se encarga de ensamblar las revisiones. Posteriormente éstas se difunden aportando la información sobre los integrantes del grupo colaborador respectivo, cómo contactar con ellos, la fecha deelaboración y la última actualización así como las vías de financiación con que cuenta.
Aunque dependiente de la manera convencional de entender la salud y las respuestas terapéuticas de la Medicina Basada en la Evidencia es evidente que la labor de Colaboración Cochrane resulta imprescindible para poner un poco de orden y claridad en un sistema plagado de intereses económicos.

DESENMASCARAR FALSEDADES

Colaboración Cochraneno sólo pretende ayudar a los médicos a saber qué tratamientos están adecuadamente contrastados de acuerdo al modelo imperante sino que también quiere ayudar a terminar con verdades aparentemente inmutables que se mantienen instaladas en la práctica clínica sin respaldo científico real.

En esta línea de trabajo una de las investigaciones más significativas -por su impacto e importancia- fue el estudio que cuestionó la utilidad de las mamografías como método de diagnóstico preventivo o de refuerzo en el tratamiento del cáncer de mama y que fue publicado en la revistaThe Lancet en el año 2001. Porque teniendo en cuenta que son numerosos los países que aconsejan a las mujeres hacerse mamografías de manera periódica para prevenir el cáncer de mama -cada vez a edad más temprana- sus conclusiones fueron demoledoras. El estudio -realizado por Peter Gotzsche y Ole Olsen, del Centro Nórdico Cochrane de Copenhague (Dinamarca)- indicaba que no está nada claro que las mamografías sirvan para evitar o tratar la enfermedad con mayor eficacia. Según las conclusiones del mismo -el segundo que realizaban sobre el tema- la evidencia aportada -con una perspectiva de trece años- no demuestra que las mamografías reduzcan el número de muertes por cáncer de mama.

Según Gotzsche y Olsen, de los estudios que afirmaban que las mamografías salvaban vidas de mujeres al detectarles el cáncer de forma precoz sólo dos pasaron sus pruebas de calidad. Y eran precisamente los que no relacionaban las mamografías con un descenso de la mortalidad por cáncer de mama. En su revisión, los investigadores daneses citan varios problemas de los anteriores estudios como desequilibrios a la hora de clasificar a las mujeres por edades y otros factores que, en su opinión, decantaron la balanza del lado de los supuestos beneficios de las mamografías. Los resultados del segundo estudio no hicieron sino reforzar las conclusiones que habían obtenido en el primero. “Incluso sin considerar y catalogar como falseados los estudios (suecos) que se critican –afirmó Gotzsche- lo que muestran los datos es que por millar de mujeres sometidas a mamografías semestrales durante doce años se evita un fallecimiento debido al cáncer de mama… pero la mortalidad global aumenta en seis fallecimientos”. ¿Cómo explicar tamaña paradoja? En su opinión se explica porque la labor preventiva aumenta el número de biopsias y extirpaciones además de generar fuerte estrés psíquico. El propio editor de The Lancet, Richard Horton, escribiría en un editorial al conocer los resultados su convencimiento de que “no hay pruebas reales a través de estudios extensos y randomizados que apoyen los programas de mamografías”. A pesar de lo cual en muchos países, España incluida, se siguen aconsejando.

No es el único caso. Otras muchas revisiones han sacado a la luz “verdades” y “comportamientos” que se quieren imponer a la sociedad cuando carecen de fundamento alguno. Es el caso de algunas vacunas. Mientras los funcionarios de salud de Estados Unidos y Canadá, por ejemplo, recomiendan que los niños entre 6 y 23 meses sean vacunados contra la gripe -con el consiguiente aumento del gasto en vacunas y de los beneficios por su comercialización- los científicos de Colaboración Cochrane, tras revisar 25 estudios que evaluaban el impacto de las vacunas en la reducción de casos de gripe y sus síntomas en niños y jóvenes de hasta 16 años, afirman que no hay evidencia alguna para afirmar que vacunar a los niños menores de dos años contra la gripe es eficaz. Tom Jefferson, del Campo de Vacunas de Cochrane en Roma, lo asevera en un informe publicado en The Lancet: “No encontramos evidencia convincente de que las vacunas puedan reducir la mortalidad, las admisiones, las complicaciones severas o el contagio de gripe en la comunidad”.

Es más, los estudios de Colaboración Cochrane cuestionan hasta las reglas de publicación de los artículos científicos afirmando que en muchos casos carecen de mínimo rigor. En otra investigación –publicada en The Scientist- se criticó,tras analizar 135 estudios científicos, el sistema de revisión por pares encargado de asegurar su fiabilidad. “En este momento –se afirmaba-hay muy poca evidencia que apoye el uso del peer review como mecanismo que asegura la calidad de la investigación biomédica a pesar de su amplia aceptación y costes. Cochrane achacó el hecho a la incapacidad de los revisores para detectar investigaciones inconsistentes, al secretismo a la hora de revisar los artículos y a la falta de transparencia de todo el proceso.

SACRALIZAR LA ESTADÍSTICA

Esta claro que, por su vertiente crítica y clarificadora, la Medicina Basada en la Evidencia resulta un instrumento imprescindible en la mejora de la práctica médica diaria. Sin embargo, está lejos de poder garantizar el mejor tratamiento posible, al menos hasta que supere sus propias limitaciones. Para que sea una herramienta realmente válida es preciso no caer en el error de sacralizarla y examinar bien sus limitaciones. En numerosas ocasiones hemos denunciado desde estas páginas la necesidad de reformar el sistema de ensayos y publicaciones sobre el que en la actualidad se levanta todo el edificio de la investigación médica. Desde la financiación casi unilateral de la investigación por los laboratorios farmacéuticos -generando un entramado de intereses capaz de desvirtuar en algunos casos los propios estudios- hasta los sistemas de corrección y publicación -que rara vez tienen en cuenta los trabajos que son contrarios a los intereses de quienes los financian-. Eso sin contar con que todos los estudios se realizan desde una perspectiva celular ignorando numerosos enfoques globales asumidos por otras disciplinas científicas pero ignorados por la medicina convencional, ortodoxa o alopática. De ahí que tratamientos terapéuticos validos y eficaces no lleguen a conocerse a través de los medios encargados de transmitir sólo la doctrina oficial sobre la salud y la enfermedad.Porque como reveló -entre otros trabajos- un estudio publicado en The Lancet el año 2003 y que realizó un equipo coordinado por Xavier Carné -del Servicio de Farmacología del Clinicde Barcelona- aproximadamente el 70% de los ensayos clínicos no sólo siguen sin publicarse tres años después de haberse concluido sino que carecen de posibilidades de ser difundidos alguna vez. Carné opina que generalmente no son publicados porque el ensayo no ha dado el resultado buscado por el patrocinador del mismo. En su opinión, los investigadores “tienen un gran afán por publicar pero, al trabajar por cuenta ajena, no pueden decidir ya que tienen poco poder frente a la industria farmacéutica”. Evidentemente la razón de que se evite la publicación de muchos ensayos es -como se ha puesto recientemente de manifiesto en casos como el del Vioox- evitar que se conozcan sus resultados.

Sólo que hay más. Porque según el British Medical Journal la mitad de los metaanálisis publicados en la Base de Datos Cochrane de Revisiones Sistemáticas tienen un problema denominado “sesgo de publicación” que consiste en no elegir los trabajos más pequeños y con resultados menos significativos en la evaluación final. Y si no se tienen en cuenta esas investigaciones menos importantes la evaluación final tiende a tener más en cuenta los resultados finales de los ensayos en los que han participado más personas o en los que la conclusión es más significativa en favor de una de las opciones estudiadas. Según el trabajo, las conclusiones del 10% de los metaanálisis cambiarían si se tuviera en cuenta el “sesgo de publicación”. Alejandro Jadad, director de la Unidad de Investigación en Información de la Salud de la Universidad Mc Master,de Canadá, confirmaba este problema. “Hay también diferencias culturales entre los países -comentó a Diario Médico- a la hora de publicar artículos. Por ejemplo, Rusia, China, Polonia y otras naciones apenas publican los estudios negativos. Los alemanes sólo envían trabajos positivos a las revistas internacionales. Y el caso de los Institutos Nacionales de Salud de Estados Unidos es aún  más preocupante. Han retardado años la publicación de estudios con resultados negativos sobre las  terapias para el VIH”. En suma, hablamos de ensayos patrocinados que no ven la luz porque son incómodos para quien los ha patrocinado o por ser relativamente pequeños.

Y a ellos hay que añadir los que no ven la luz porque no están el ámbito de la Medicina convencional. La propia Organización Mundial de la Salud, al referirse al trato dado a la investigación de tratamientos denominados “complementarios” o “alternativos”, acusa directamente a las políticas de salud nacionales de ignorar sus posibilidades. “La investigación sobre la Medicina Tradicional/Medicina Complementaria ha sido inadecuada dando como resultado una opacidad en los datos y un desarrollo inadecuado de la metodología. Esto, a su vez, ha ralentizado el desarrollo de normativas y legislaciones para la MT/MCA. Los sistemas nacionales de inspección para controlar y valorar los efectos adversos son también raros. Por eso a pesar de que aunque muchas terapias de MT/MCA tienen un potencial prometedor y se utilizan cada vez con más frecuencia muchas no están probadas y su uso no está controlado”.

Como vemos, hay razones para confiar en los beneficios de la Medicina Basada en la Evidencia pero existen sombras que convendría despejar para que la práctica clínica sea realmente eficaz. Y aún así siempre quedará la duda de dónde situar la experiencia. Los seguidores más radicales de la Medicina Basada en la Evidencia la enaltecen por encima de cualquier cosa pero existen también quienes, desde la práctica clínica, se muestran igual de radicales y contrarios a situar los datos estadísticos por encima de la individualidad que supone la atención personalizada.

Juan Gervás, miembro español del Comité de Clasificación de la Organización Mundial de Médicos de Familia (WONCA), en un artículo publicado en “El Periódico de la OMC (febrero de 2005) titulado “A contrapelo” define el término “cochranianos” de la siguiente manera: “Se dice del que cree en los ensayos clínicos con más pasión y menos juicio que Archie Cochrane. Es también el sujeto que ha transformado su fe en los ensayos clínicos en una actividad altamente lucrativa”. Gervás reconoce, no obstante, algunos aspectos positivos de la Colaboración Cochrane. Por ejemplo, las 2.047 revisiones sistemáticas en el número 3 de 2004 de la Biblioteca Cochrane o las 415.000 referencias a ensayos clínicos en desarrollo y finalizados. También admite que algunos ensayos clínicos, aunque pocos, ayudan a tomar decisiones en la práctica clínica. Pero a partir de ahí se muestra crítico con quienes exaltan hasta la sacralización el sistema. “Lo que promueven los cochranianos  -afirma Gervás- es indecente, por decirlo en su mal inglés. Pretenden que crucemos alegre y confiadamente las procelosas y turbulentas aguas del Estrecho de la Incertidumbre que separa la Tierra de la Categoría de la Tierra de la Anécdota. Es decir, que pasemos sin pensar de la verdad revelada (los ensayos clínicos, la categoría) a la práctica clínica (el caso siempre personal y único, la anécdota). A los cochranianos no les asustan, por ejemplo, los muertos evitables por rabdiomiolisis (cerivastatina), suicidio (inhibidores de la recaptación de serotonina en adolescentes), infartos de miocardio (rofecoxib y otros antiinflamatorios selectivos) y cáncer de mama, ictus y embolias (tratamiento hormonal sustitutorio). Son como los economistas, perfectamente capaces de explicar lo que pasó para seguir tomando erróneamente decisiones que destruyen el futuro”.

En suma, el abismo entre investigación y práctica diaria no parece que pueda cruzarse recurriendo sin más a colocar un estudio tras otro sin tener en cuenta el resto de los datos aportados en este artículo y, desde luego, sin tener en cuenta al paciente como ser propio e individual por encima de los datos. “Los cochranianos, -termina diciendo Gervás en su demoledora crítica-, políticos y gestores piensan que tienen que domar a las bestias, que somos los médicos clínicos. No se dan cuenta de que las bestias son ellos pretendiendo evangelizarnos con ensayos clínicos en los que no se tiene en cuenta ni siquiera la clase social de los pacientes, ni ningún aspecto que no sea biológico, en el mal sentido de la palabra. ¡Qué brutos!”.

En otra palabras, un enfermo no es un número de una estadística y su realidad biológica y social no tiene nada que ver con la de las personas utilizadas en los estudios.

CONCLUSIÓN

Terminamos. A juicio de quienes hacemos esta revista, es evidente que los ensayos clínicos –tanto en tubos de ensayo -“in vitro”- como en seres vivos -“in vivo”- y los estudios epidemiológicos –es decir, estudios estadísticos basados en encuestas- pueden ser útiles cuando están realizados con rigor y ética. El problema es que con demasiada frecuencia no se hacen así. Muchos carecen de rigor. Otros se hacen al margen de la ética. Y eso es lo que denuncia la Colaboración Cochrane especialmente cuando los “resultados” dan lugar a prácticas clínicas. Gracias a ello hoy sabemos que entre el 80 y el 90% de la práctica médica habitual no está suficientemente fundamentada a nivel científico. Como explica por qué la inmensa mayoría de los medicamentos no sólo no curan nada ni alivian siquiera a veces las patologías para los que se venden sino que encima provocan daños graves en el organismo. Bien está pues que los “cochranianos” investiguen la fiabilidad de los trabajos realizados. Sólo que deberían empezar también a entender que la Medicina Basada en la Evidencia no es la única manera de valorar la validez y eficacia de una terapia. Por la sencilla razón de que las enfermedades no existen, existen enfermos. Y aunque eso lo afirma la clase médica… en realidad no se lo cree. Tiene catalogadas centenares de enfermedades. Además sus decisiones médicas lo demuestran. Porque, ¿cuántos preguntan a sus enfermos por su vida, su situación psicológica, emocional, familiar, laboral, social o económica? ¿Cuántos se preocupan de conocer las condiciones del entorno en el que viven y la alimentación que siguen? ¿Cuántos de su situación anímica? Y entonces, ¿cómo van a saber lo que les pasa? No, la mayoría de los médicos no están preparados para tratar enfermos. No les han enseñado a hacerlo.

 Elena Santos

Este reportaje aparece en
72
Mayo 2005
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