Paracetamol: seguro… según la dosis

El paracetamol o acetaminofeno es uno de los medicamentos más utilizados en el mundo para aliviar dolores -musculares, dentales, menstruales, de garganta, de espalda, de cabeza y articulares- así como para combatir la fiebre porque se asegura que a las dosis adecuadas no provoca efectos secundarios y lo pueden tomar incluso niños. Y es que a diferencia de otros analgésicos sintéticos no afecta a los mecanismos de coagulación, ni a la mucosa gástrica, ni provoca normalmente reacciones alérgicas. Sólo que no es válido en todos los casos ni puede tomarlo cualquier persona. Además, una sobredosis puede dañar el hígado y ser incluso letal.

El pasado mes decidimos iniciar un completo repaso a las propiedades, interacciones, contraindicaciones y efectos secundarios de los fármacos sintéticos más conocidos y empezamos analizando los efectos reales del ácido acetilsalicílico, principio activo de la popular Aspirina y uno de los medicamentos más utilizados en el mundo. Pues bien, en esta ocasión nos centramos en el analgésico de venta libre –es decir, sin receta- más consumido del planeta: el paracetamol. Y adelantamos desde ya que si se le compara con la aspirina resulta mucho más seguro para aliviar dolores moderados -agudos o crónicos- y estados febriles… siempre que se tome a las dosis adecuadas y no se tengan problemas hepáticos.
Dicho esto el lector debe saber que el paracetamol es el principal principio activo de decenas de productos farmacéuticos distintos y de ahí que, ante la imposibilidad de examinarlos todos, hayamos decidido centrarnos en tres de los más comercializados en nuestro país que sólo contienen paracetamol y que con seguridad millones de personas han utilizado alguna vez aunque sea de forma ocasional. Hablamos del Gelocatil -de Laboratorios Gelos-, del Termalgin -de Novartis Farmacéutica– y del Apiretal -de Laboratorios Ern-. De ellos hemos analizado -como en el caso de la aspirina– sus fichas técnicas y sus prospectos –recogidos en la página web de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AGEMED. www.agemed.es)-, en las webs de los propios laboratorios (salvo en el caso de Gelos cuya página estaba “en construcción” en el momento de escribir este texto) y en el Nomenclator Español (que puede consultarse en www.hipocrates.com). Hemos dejado pues fuera marcas tan populares como Algidol, Bisolgrip, Cortafriol, Dolgesic, Dolostop, Efferalgan, Frenadol, Pharmagrip y otras pero por razones de espacio no podemos incluirlas en su totalidad, algo que en realidad no importa demasiado ya que basta leer sus prospectos para comprobar que básicamente se afirma en ellos lo mismo.

INDICACIONES 

El paracetamol o acetaminofeno –sintetizado por primera vez por el científico norteamericano Harmon Morse en 1873 aunque no se usaría en Medicina hasta veinte años después- es un medicamento con propiedades analgésicas y antipiréticas pero sin propiedades antiinflamatorias clínicamente significativas. Y tal es, precisamente, uno de los rasgos que le diferencian del ácido acetilsalicílico. Además, en las dosis adecuadas el paracetamol no afecta normalmente ni a la mucosa gástrica, ni a la coagulación sanguínea, ni a los riñones y no contribuye a la aparición del Síndrome de Reye en niños con enfermedades víricas como sí puede ocurrir con la aspirina. Tampoco provoca euforia ni altera el humor del paciente como hacen los analgésicos opiáceos ni se asocia con problemas de adicción o tolerancia como es el caso de algunos antiinflamatorios no esteroideos. Por todo ello y por la rara incidencia de reacciones adversas –a dosis terapéuticas su tolerancia es muy buena y sólo de forma excepcional puede producir hepatotoxicidad- se considera un fármaco seguro y eficaz para tratar la fiebre y el dolor moderado -agudo o crónico- siendo para buena parte de los profesionales de la salud de todo el mundo el analgésico de elección. Y no sólo cuando el ácido acetilsalicílico no es bien tolerado o está contraindicado. De hecho en España, según datos del propio Sistema Nacional de Salud, el paracetamol es año tras año el principio activo monofármaco más prescrito por la Seguridad Social con 25.349.967 envases recetados frente a los 11.725.833 del ácido acetilsalicílico (datos del año 2000).
En lo que ya hay más diversidad de opiniones es en cuáles son sus mecanismos de acción ya que a pesar de que este principio se sintetizó hace 135 años aún no se conocen al detalle: “El paracetamol –se explica en la Ficha Técnica del Gelocatil 650 mg recogida en la web de la Agencia Española del Medicamentoes un fármaco analgésico que también tiene propiedades antipiréticas. El mecanismo de la acción analgésica no está totalmente determinado. El paracetamolpuede actuar predominantemente inhibiendo las síntesis de prostaglandinas (aclaramos al lector que éstas son mediadores celulares responsables de la aparición del dolor en respuesta a una lesión o a ciertas dolencias) a nivel del sistema nervioso central y en menor grado bloqueando la generación del impulso doloroso a nivel periférico”. Y continúa diciendo: “La acción periférica puede deberse también a la inhibición de la síntesis de prostaglandinaso a la inhibición de la síntesis o de la acción de otras sustancias que sensibilizan los nociceptores ante estímulos mecánicos o químicos”. Lo que está aceptado como más probable, por tanto, es que el paracetamol aumenta el umbral del dolor inhibiendo las ciclooxigenasas –unas enzimas que participan en la síntesis de las prostaglandinas– en el sistema nervioso central. Sin embargo, carece de actividad antiinflamatoria porque no las inhibe en los tejidos periféricos. También se cree que inhibe la síntesis y/o los efectos de distintos mediadores químicos que sensibilizan los receptores del dolor a los estímulos mecánicos o químicos. En cuanto a sus propiedades para reducir la fiebre la AGEMED afirma que: “Probablemente el paracetamolproduce el efecto antipirético actuando a nivel central sobre el centro hipotalámico regulador de la temperatura, para producir una vasodilatación periférica que da lugar a un aumento de la sudoración y de flujo de sangre en la piel y pérdida de calor. La acción a nivel central probablemente está relacionada con la inhibición de la síntesis de prostaglandinasen el hipotálamo”.
Bien, pues son estas propiedades farmacológicas las que justifican las indicaciones terapéuticas del paracetamol que son el alivio sintomático de dolores moderados -agudos o crónicos- de garganta, de espalda, de cabeza, musculares, dentales, menstruales, articulares, etc., y de los estados febriles. En concreto, la Ficha Técnica de Gelocatil 650 mg –una de las presentaciones de paracetamol más consumidas en España- explica que cada comprimido está compuesto por 650 mg de este principio activo y de excipientes como celulosa en polvo, celulosa microcristalina, estearato magnésico, almidón de maíz y dióxido de silicio y que sus indicaciones terapéuticas son: “Tratamiento sintomático del dolor de cualquier etiología de intensidad leve o moderada: dolores postoperatorios y del posparto, dolores reumáticos (artrosis, artritis reumatoide), lumbago, tortícolis, ciáticas, neuralgias, dolores musculares, dolores de la menstruación, cefaleas, odontalgias. Estados febriles”. El prospecto añade además que es útil en “las molestias que acompañan al resfriado y a la gripe”.
 En cuanto a Termalgin 650 mg las indicaciones de su Ficha Técnica se resumen en un breve mensaje que habla de su utilidad en “el tratamiento sintomático de dolores de intensidad ligera a moderada y/o fiebre” y que el prospecto se limita a repetir: “Está indicado para el tratamiento sintomático del dolor de intensidad leve o moderada y para reducir la fiebre”. En el caso de Apiretal Solución Gotas tanto la Ficha de la AGEMED como el prospecto del fabricante recogen que “está indicado en el tratamiento sintomático de los estados febriles y dolor leve o moderado” de niños de 0 a 10 años.

DOSIS SEGURAS Y DOSIS TÓXICAS 

En suma, se ignoran aún los mecanismos de acción terapéutica del paracetamol. Sin embargo lo que sí se ha descrito pormenorizadamente es su metabolismo una vez ingerido. Así, por ejemplo, se sabe que su absorción es rápida y completa siempre que se ingiera fuera de las comidas, que su concentración plasmática máxima se alcanza antes de los 25 minutos posteriores a su ingesta, que el tiempo que transcurre hasta lograr el efecto máximo es de 1 a 3 horas y que la duración de su acción es de 3 a 4 horas. Además la Ficha Técnica explica que “El paracetamolse metaboliza fundamentalmente en el hígado (90-95%) siendo eliminado mayoritariamente en la orina con un conjugado con el ácido glucurónico y en menor proporción con el ácido sulfúrico y la cisteína; menos del 5% se excreta de forma inalterada”. Ocho horas después de su administración ya es indetectable en el plasma. Esto es lo que ocurre siempre que la persona que lo tome no sea bebedora habitual, no tenga problemas hepáticos, no esté desnutrida y se haya procurado la dosis oportuna. Y lo advertimos porque el mayor problema del paracetamol es que su índice terapéutico es muy ajustado de tal forma que la dosis normal es cercana a la sobredosis para determinadas personas. Por eso no debe tomarse tras consumir alcohol ya que mientras el hígado está metabolizando éste no puede metabolizar el fármaco y aumenta el riesgo de dañar el hígado. Asimismo deberán extremar las precauciones las personas con una alimentación deficitaria pues no producen reservas suficientes de glutatión, enzima fundamental para el metabolismo de este medicamento. Y la misma advertencia sirve para las personas que padezcan algún tipo de enfermedad hepática o de insuficiencia renal pues si bien dosis normales de paracetamol se metabolizan casi por completo en el hígado y se excretan por la orina dosis superiores pueden provocar o agravar estas dolencias. También el uso continuo del paracetamol o la toma de cantidades excesivas en menos de 24 horas puede dar lugar a problemas hepáticos severos, a nefropatías graves e, incluso, la muerte.
¿Y por qué esa toxicidad? Lo explicamos. Como ya hemos mencionado el paracetamol se metaboliza en el hígado donde la mayor parte del fármaco –en torno al 90%- se convierte, mediante la intervención de sulfatos y del ácido glucirónico, en compuestos no tóxicos que posteriormente son excretados por los riñones. Un 5% es eliminado directamente por vía renal sin sufrir cambio alguno. El otro 5% del total de paracetamol ingerido se convierte en metabolito activo -por la acción del sistema de oxidación del citocromo P-450 presente en los hepatocitos- y da lugar a la N-acetil-para-benzoquinoneimina (NAPBQ), un metabolito tóxico. Si se han ingerido pues dosis normales de paracetamol (y no se han tomado más de tres bebidas alcohólicas y se tiene el hígado sano) la NAPBQ es neutralizada por la acción de la enzima glutatión que se conjuga con ella formando una sustancia no tóxica que es eliminada por la orina. Pero si la persona ha tomado grandes cantidades de paracetamol ese 5% que acaba generando metabolitos tóxicos también será mayor. El problema es que en esa situación el hígado tiene dificultades para eliminar totalmente la NAPBQ –especialmente si el paciente padece insuficiencia hepática o renal, ha ingerido o ingiere habitualmente alcohol o si su cuerpo no produce suficiente glutatión por estar desnutrido, por ejemplo- produciéndose un enlace covalente entre el tóxico y las proteínas macromoleculares de las células hepáticas que acaba desencadenando estrés oxidativo y necrosis hepatocelular. Y si no se trata a tiempo la sobredosis se puede producir un fallo hepático y el fallecimiento de la persona en pocos días. En todo caso, y para tranquilidad del lector, sepa que con el tratamiento adecuado –lo más eficaz parece ser la administración de N-acetilcisteína, un precursor del glutatión– la mortalidad no supera el 2% siempre y cuando se actúe con rapidez.
Ahora quizás comprenda mejor el lector porqué las fichas técnicas y los prospectos de los fármacos que contienen paracetamol dedican tantas líneas a detallar cómo tomar el paracetamol, en qué dosis y qué intervalo de tiempo ha de respetarse entre cada toma. Se trata de establecer unos valores estándar que ayuden a diferenciar la dosis segura de la dosis tóxica. La Ficha Técnica de la AGEMED sobre Gelocatil 650 mg, por ejemplo, indica que “la mínima dosis tóxica (en una sola toma) es de más de 6 g en adultos y más de 100 mg/kg de peso en niños”. Por tanto es difícil que una persona adulta pueda sufrir una sobredosis involuntaria de paracetamol ya que para ello tendría que ingerir de una sola vez 9 comprimidos de 650 mg de ese fármaco. De hecho los casos de sobredosificación suelen darse en niños pequeños que ingieren de forma accidental los medicamentos que les dejan a su alcance y entre personas que pretenden suicidarse (de hecho el paracetamol es el medicamento más utilizado en el mundo para este fin ya que es barato y fácil de conseguir).
Eso sí, aunque las dosis indicadas en los prospectos están ajustadas a la baja y se las considera seguras tenga en cuenta que no se conoce la cantidad exacta de paracetamol que puede provocar problemas ya que la dosis segura varía en función de la actividad del citocromo P-450 (variable entre personas), de la cantidad de glutatión que tenga el organismo (también variable incluso a lo largo de un mismo día) y de su particular capacidad de regeneración de dicha enzima, entre otros muchos factores. Por tanto lo mejor será ceñirse estrictamente a las indicaciones de dosificación que se describen en los prospectos, tomar la menor de las dosis que se indiquen, respetar los tiempos entre una toma y otra, y leer atentamente las advertencias para evitar riesgos. A este respecto las recomendaciones son las siguientes:
-En el caso de Gelocatil 650 mg tanto la AGEMED como el laboratorio fabricante establecen que las dosis para adultos y niños mayores de 15 años serán de “1 comprimido cada 4-6 horas hasta un máximo de 6 comprimidos al día”. En cuanto a los niños menores de 15 años “la dosis diaria de paracetamoles aproximadamente de 60 mg/kg/día, que se reparten en 4 o 6 tomas diarias, es decir, 15 mg/kg cada 6 horas o 10 mg/kg cada 4 horas”. Y se establece una pauta atendiendo al peso y a la edad del niño: “Entre 21 y 25 kg de peso (6 a 10 años): ½ comprimido por toma cada 6 horas hasta un máximo de 6 comprimidos al día; entre 26 y 40 kg de peso (de 8 a 13 años): ½ comprimido por toma cada 4 horas hasta un máximo de 3 comprimidos al día; entre 41 y 50 kg de peso (12 a 15 años): 1 comprimido por toma cada 6 horas hasta un máximo de 4 comprimidos al día”. Además se dice expresamente –en la Ficha aunque no en el prospecto- que “cuando se administra paracetamolen casos de insuficiencia renal grave (aclaramiento de creatinina inferior a 10 ml/min) se recomienda que el intervalo entre dos tomas sea como mínimo de 8 horas”, que “en insuficiencia hepática está contraindicado” y que “en pacientes geriátricos se ha observado un aumento de la semivida de eliminación del paracetamol por lo que se recomienda reducir la dosis diaria en un 25%”.
En la Ficha Técnica del Termalgin 650 mg se menciona que “el medicamento está indicado en adultos y niños mayores de 15 años. La posología habitual es de 1 comprimido y repetir si es necesario al cabo de un mínimo de 4 horas. En caso de dolor o fiebre intensa tomar 2 comprimidos y en caso necesario tomar otro comprimido al cabo de un mínimo de 4 horas”. También se explica que “la dosis total de paracetamolno debe superar los 4 g/día correspondientes a 6 comprimidos” y que “en caso de insuficiencia renal grave el intervalo entre dos tomas será como mínimo de 8 horas”. En cuanto al prospecto es mucho más específico. Así, señala que “la dosis habitual para adultos es de ½ a 1 comprimido cada 4-6 horas. No se tomarán más de 6 comprimidos cada 24 horas”; que“pacientes con enfermedad en el hígado o en el riñón deben consultar al médico”; que en el caso de los niños menores de 6 años “se deben utilizar otras presentaciones porque Termalgin 650 mg contiene más dosis de la que se debe administrar a estos niños”, que en “niños de 6 a 11 años la dosis habitual es de medio comprimido cada 4-6 horas. No se deben tomar más de 2 comprimidos y medio cada 24 horas” y que en “niños de más de 12 años la dosis habitual es de 1 comprimido cada 4-6 horas. No se tomarán más de 5 comprimidos cada 24 horas”.
-Por lo que respecta a Apiretal Solución Gotas -fármaco que se suele prescribir a menores de 10 años- tanto la Ficha de la Agencia del Medicamento como el prospecto recogen que la dosificación “puede realizarse en gotas (4mg/gota) o en ml (100mg/ml) mediante el gotero-dosificados o el dosificador externo de 5 ml” y establecen que la posología será la siguiente: “De 0 a 3 meses, 0,6 ml (60 mg), equivalente a 15 gotas; de 4 a 11 meses, 1,2 ml (120 mg), equivalente a 30 gotas; de 12 a 23 meses, 1,6 ml (160 mg); de 2 a 3 años, 2,0 ml (200 mg); de 4 a 5 años, 2,8 ml (280 mg); de 6 a 8 años, 3,6 ml (360 mg); de 9 a 10 años 4,8 ml (480 mg)”. Se indica que estas dosis se pueden repetir cada 6 horas, que puede establecerse un esquema de dosificación de “15 mg/kg por toma, cada 6 horas, con una dosis total de 60 mg/kg/día, especialmente en niños menores de un año” y que “si a las 3-4 horas de la administración no se obtienen los efectos deseados se puede adelantar la dosis cada 4 horas en cuyo caso se administrarán 10 mg/kg”.
En resumen, los fabricantes no escatiman a la hora de explicar cuáles son las dosis seguras y los tiempos que se han de dejar pasar entre dos tomas. Es fundamental para evitar sustos.

ADVERTENCIAS DE USO

En suma, el paracetamol está considerado -en general- un fármaco seguro y son raros los casos documentados de reacciones adversas cuando se toma a las dosis terapéuticas sugeridas. No obstante, también se establecen una serie de Advertencias –además de la de no tomar dosis superiores a las recomendadas- que el posible consumidor debe tener en cuenta antes de ingerirlo. Veamos, uno a uno, los tres ejemplos.

Gelocatil 650 mg.

La Ficha Técnica –en este caso el prospecto es mucho más escueto- dice que “se debe administrar el paracetamolcon precaución evitando tratamientos prolongados en pacientes con anemia, afecciones cardiacas o pulmonares o con disfunción renal (en este último caso el uso ocasional es aceptable pero la administración prolongada de dosis elevadas puede aumentar el riesgo de aparición de efectos renales adversos)”. Asimismo, puede leerse que “la utilización de paracetamolen pacientes que consumen habitualmente alcohol (tres o más bebidas alcohólicas al día) puede provocar daño hepático”, que “se recomienda precaución en pacientes asmáticos sensibles al ácido acetilsalicílico debido a que se han descrito ligeras reacciones broncoespásticas con paracetamol(reacción cruzada) en estos pacientes aunque sólo se manifestaron en menos del 5% de los ensayados”, que “no se debe administrar a niños con un peso inferior a 21 kg (menores de 6 años) porque no permite la dosificación de dosis inferiores a 325 mg por toma (medio comprimido). Para la administración de las dosis indicadas en este grupo de población se deberán emplear otras presentaciones” añadiéndose que “si el dolor se mantiene durante más de 10 días (5 días para los niños) o la fiebre durante más de 3 días o empeoran o aparecen otros síntomas se debe reevaluar la situación clínica”.

-Termalgin 650 mg.

Su Ficha a este respecto empieza indicando que “dosis mayores a las recomendadas implican un riesgo hepático grave” y que “para evitar el riesgo de sobredosis conviene comprobar la ausencia de paracetamol en la composición de otros medicamentos”. Además se dice textualmente que deberá utilizarse con precaución en caso de insuficiencia hepatocelular, insuficiencia renal grave y pacientes con anemia, afecciones cardiacas o pulmonares o con disfunción renal. Y menciona también el alcoholismo crónico, situación para la que el prospecto es más explícito cuando dice que “la utilización de paracetamolen pacientes que consumen habitualmente alcohol (tres o más bebidas alcohólicas al día) puede provocar daño en el hígado. En alcohólicos crónicos se deberá tener la precaución de no tomar más de 2 g/día de paracetamol”. También menciona el prospecto que este producto “no se debe administrar a niños menores de 6 años porque no permite la dosificación de dosis inferiores a 325 mg por toma (medio comprimido). Para la administración de las dosis indicadas en este grupo de población se deberán emplear otras presentaciones” y que “si el dolor se mantiene durante más de 10 días (5 días para los niños), la fiebre durante más de 3 días o bien el dolor o la fiebre empeoran o aparecen otros síntomas hay que interrumpir el tratamiento y consultar al médico”.

Apiretal Solución Gotas.

“El medicamento–dice la Ficha Técnicadebe administrarse con una especial precaución y bajo control médico en los siguientes casos: insuficiencia renal insuficiencia hepática, anemia, enfermedad cardiaca grave o alcoholismo crónico. En estos casos, evitar tratamientos prolongados. No exceder la dosis recomendada”. En el prospecto se dice además que “se aconseja consultar al médico antes de administrarlo a niños menores de 3 años” ya que “por contener polietilenglicolcomo excipiente puede causar diarrea”, que “este medicamento contiene azorubinacomo excipiente” y ello “puede causar reacciones de tipo alérgico, incluso asma, especialmente en pacientes alérgicos al ácido acetilsalicílico(no por el paracetamol pues sino por la azorubina (E-122), un colorante artificial que causa problemas también al añadirse en otros fármacos y alimentos e ignoramos por qué lo lleva el Apiretal) y que “por contener glicerolcomo excipiente puede ser perjudicial a dosis elevadas”.
Por lo que respecta al embarazo y la lactancia los prospectos y fichas técnicas de los tres productos tienden a garantizar la seguridad del paracetamol durante estos periodos siempre que se tome en dosis mínimas y controladas por el médico ya que reconocen que este principio activo atraviesa la placenta y se excreta por la leche materna. Concretamente, la Ficha de Gelocatil dice: “No se han descrito problemas en humanos. Aunque no se han realizado estudios controlados se ha demostrado que el paracetamolatraviesa la placenta por lo que se recomienda no administrarlo salvo en caso de necesidad”. A lo que el prospecto añade: “Si está usted embarazada o cree que pudiera estarlo consulte a su médico antes de tomar este medicamento”, la misma recomendación que se hace para las mujeres que estén dando el pecho. Mucho más explícita en este sentido es la información que publica la AGEMED de Termalgin 650 mg:“Los resultados de los estudios epidemiológicos del uso oral del paracetamolno indican efectos indeseables en el embarazo o en la salud del feto/recién nacido. Datos prospectivos de mujeres embarazadas expuestas a una sobredosis no revelaron un aumento del riesgo de malformaciones. En consecuencia, el paracetamol, en las condiciones normales de empleo, puede utilizarse durante todo el embarazo tras una valoración del beneficio-riesgo. Sin embargo, no deberá tomarse paracetamol durante largos periodos de tiempo a dosis elevadas o en combinación con otros medicamentos ya que la seguridad de uso en dichos casos no está establecida” y añade que “no se han notificado efectos indeseables en lactantes. A dosis terapéuticas este medicamento puede utilizarse durante la lactancia”. Pero son, sin duda, la Ficha y el prospecto de Apiretal los que resultan más escuetos a este respecto pues se limitan a indicar que “no se han descrito problemas en humanos” y que “se acepta su uso durante la lactancia”.
Sepa, por otra parte, si usted o su pareja está embarazada, que cuando nos estábamos documentando para elaborar este texto llegó a nuestra redacción el informe de un trabajo internacional realizado por el Centro de Investigación en Epidemiología Ambiental y el Instituto Municipal de Investigación Médica (IMIM-Hospital del Mar) de Valencia efectuado en colaboración con la University of Aarhus de Dinamarca que pone de manifiesto “la relación existente entre la utilización de paracetamol durante el embarazo, especialmente en el primer trimestre de gestación, y el riesgo de que los niños sufran problemas respiratorios o desarrollen asma a los largo de los primeros siete años de vida”. Según explican en International Journal of Epidemiology el pasado 11 de abril “para la realización del estudio los investigadores hicieron un seguimiento a 66.445 mujeres provinentes de la Danish National Birth Cohort, una base de datos que incluye información de los nacimientos desde 1996 al 2003”. Y en él explican:  “Se obtuvo información relativa a la toma, durante la gestación, de paracetamol y otros fármacos hasta una lista de 44 analgésicos disponibles en Dinamarca. En el momento en que sus hijos tuvieron 18 meses estas mismas madres consintieron en ser entrevistadas para saber qué recién nacidos habían estado diagnosticados de asma y/o habían desarrollado problemas respiratorios y quiénes no y, de éstos, 12.733 estuvieron disponibles años después para dar la misma información cuando sus hijos tuvieron 7 años. La muestra se amplió aún más al poder acceder a los registros de niños hospitalizados a causa de asma, menores de 18 meses, en el Hospital Nacional de Dinamarca”. Pues bien, según Manolis Kogevinas, uno de los investigadores, “se han podido poner de manifiesto por primera vez y con suficiente evidencia científica los efectos para el feto del paracetamol, tomado en cualquier momento del embarazo, ya que éste atraviesa la placenta y el feto no tiene la capacidad de metabolizarlo”.
De ahí que a partir de este hallazgo sugiramos a las madres que pongan en tela de juicio las afirmaciones que se contienen en las fichas técnicas de los productos con paracetamol en lo que se refiere a la lactancia. En otras palabras, más vale que las mujeres embarazadas procuren no consumir paracetamol. Por si acaso.
Debemos agregar que otros investigadores desaconsejan el uso concomitante de paracetamol y salicilatos porque puede aumentar el riesgo de sufrir nefropatías, incluyendo necrosis papilar y enfermedad renal terminal. Asimismo, un estudio realizado en 2007 por el Departamento de Enfermería de la Universidad de Granada (España) pone de manifiesto que la administración de paracetamol retrasa o ralentiza –al menos in vitro- el crecimiento de los huesos y la regeneración ósea. Por tanto, aunque no figure en los prospectos o no se lo diga su médico (puede que no conozca este estudio) tómelo con mucha cautela, especialmente si tiene problemas con el tejido óseo.
No olvide finalmente, si va a hacerse alguna analítica, advertir de que está tomando paracetamol porque puede alterar los resultados.

EFECTOS SECUNDARIOS

En resumen, aunque para la gran mayoría de los profesionales de la salud el paracetamol es un fármaco considerado seguro -al contrario que el ácido acetilsalicílico y otros antiinflamatorios no esteroideos– porque no afecta a la agregación plaquetaria, ni a las mucosas gástricas, ni provoca reacciones alérgicas, ni presenta problemas de tolerancia puede provocar efectos adversos. Incluso a los fetos y a los niños.
De hecho, el Gelocatil advierte de forma escueta en su prospecto que “las reacciones adversas del paracetamolson, por lo general raras (frecuencia estimada de menos de un caso por cada 1.000 pacientes pero más de un caso por cada 10.000 pacientes) o muy raras (menos de un caso por cada 10.000 pacientes)” enumerando las siguientes:

Generales:
Raras: malestar.
Muy raras: reacciones de hipersensibilidad que oscilan entre una simple erupción cutánea o una urticaria y shock anafiláctico.

Tractogastrointestinal:
Raras: niveles aumentados de transaminasas hepáticas.
Muy raras: hepatotoxicidad (ictericia).

-Metabólicas:
Muy raras: hipoglucemia(especialmente en los niños, según el Nomenclator).

Hematológicas:
Muy raras: trombocitopenia, agranulocitosis, leucopenia, neutropenia y anemia hemolítica.

-Sistema cardiovascular:
Raras: hipotensión.

-Sistema renal:
Muy raras: piuria esteril (orina turbia), efectos renales adversos.

Reacciones adversas a las que el Nomenclator (www.hipocrates.com) añade urticaria y dermatitis alérgica.

En cuanto a Termalgin los efectos secundarios que se describen en la Ficha de la AGEMED son:

-Trastornos hepatobiliares.
Raros: aumento de los niveles de las transaminasas hepáticas.

-Trastornos generales.
Muy raros: reacciones de hipersensibilidad (desde simples rashs cutáneos o urticaria hasta shock anafiláctico que requiere una interrupción del tratamiento).

-Trastornos de la sangre.
Muy raros: trombocitopenia, agranulocitosis”.

El prospecto añade que “puede dañar el hígado a dosis altas o en tratamientos prolongados” y que “pueden aparecer erupciones cutáneas y alteraciones sanguíneas”.
Por último, las reacciones adversas reconocidas en el prospecto de Apiretal no pasan de “hepatotoxicidad con dosis altas y tratamientos prolongados. Raramente pueden aparecer reacciones cutáneas y alteraciones hematológicas como neutropenia o leucopenia”. Por tanto, si se presentan mareos, vómitos, pérdida de apetito, ictericia, diarrea o dolor abdominal (efectos adversos muy extraños en caso de ingesta normal de este principio activo que apenas provoca reacciones indeseables) que únicamente pueda relacionar con la ingesta del paracetamol acuda de inmediato a un centro médico pues es posible que padezca una sobredosis de este producto que deberá tratarse lo antes posible.

INTERACCIONES

Si quiere enterarse de con qué otros fármacos interacciona el paracetamol le sugerimos que directamente consulte el prospecto de Gelocatil que es el más extenso y completo sobre esta cuestión. El de Termalgin no especifica ningún fármaco y el de Apiretal sólo menciona que “aumenta la toxicidad del cloranfenicol”. En las fichas técnicas, en cambio -salvo en la de Apiretal-, sí puede encontrarse más información. Por ejemplo, en la del producto de Laboratorios Gelos se explica que “el paracetamolse metaboliza a nivel hepático, dando lugar a metabolitos hepatotóxicos por lo que puede interaccionar con fármacos que utilicen sus mismas vías de metabolización” pasando luego a enumerar cuáles son dichas sustancias:

Anticoagulantes orales (acenocumarol, warfarina): puede incrementar el efecto anticoagulante por la disminución de la síntesis hepática de los factores que favorecen la coagulación.
-Alcohol etílico:potencia la toxicidad del paracetamol.
-Anticonvulsionantes (fenitoína, fenobarbital, metilfenobarbital, primidona): disminuyen la biodisponibilidad del paracetamol y potencian su hepatotoxicidad en caso de sobredosis.
Anticonceptivos: disminuyen los niveles plasmáticos de paracetamol.
Diuréticos del asa (furosemida, bumetanida y ácido etacrínico): el paracetamol puede reducir sus efectos.
Isoniazida (utilizado para el tratamiento de la tuberculosis): puede potenciar la acción y/o toxicidad el paracetamol.
Lamotrigina (para tratar la epilepsia): el paracetamol puede inhibir sus efectos.
Probenecid (para el tratamiento de la gota): puede incrementar ligeramente la eficacia terapéutica del paracetamol.
Propranolol (utilizado para tratar la hipertensión y las arritmias cardiacas): esta sustancia inhibe el sistema enzimático responsable de la glucuronidación y oxidación del paracetamol y, por tanto, puede potenciar su acción.
Rifampicina (tratamiento de la tuberculosis): reduce la eficacia del paracetamol.
Anticolinérgicos (glicopirrono, propantelina): disminuyen la absorción del paracetamol.
Colestiramina (reduce los niveles de colesterol en sangre): puede inhibir el efecto del paracetamol.
Zidovudina (empleado para el tratamiento de las infecciones por VIH): el paracetamol puede reducir los efectos farmacológicos de la zidovudina.

La Ficha de Termalgin, además de los mencionados, añade otros fármacos:

-“Metoclopramida y domperidona: aceleran la absorción del paracetamol.
-Salicilamida: puede prolongar la vida media de eliminación del paracetamol”. 

CONTRAINDICACIONES

En cuanto a las Contraindicaciones tanto Laboratorios Gelos como Novartis Farmacéutica indican en los prospectos que no se deben tomar sus productos “si ha experimentado una reacción alérgica al paracetamolo a algún otro componente” del producto o “si padece alguna enfermedad en el hígado”, algo que aclara la Ficha Técnica de Gelocatil cuando menciona “pacientes con enfermedades hepáticas (con insuficiencia hepática o sin ella) o hepatitis viral (aumenta el riesgo de hepatotoxicidad)”. Por otro lado, la Ficha de Apiretal se limita a decir que “debe evaluarse la relación riesgo-beneficio en las siguientes situaciones clínicas: enfermedad hepática, hepatitis viral (aumenta el riesgo de hepatotoxicidad) e hipersensibilidad al paracetamol.
En resumen, todo indica que el paracetamol es más seguro que elácido acetilsalicílico y por eso la mayoría de los profesionales lo prefieren siempre que se controlen escrupulosamente las dosis y con qué otros fármacos se consume. No se lo recomendaríamos puesa las personas con problemas hepáticos o insuficiencia renal, las embarazadas, los alcohólicos, los bebedores habituales o quienes sufren de desnutrición. Y jamás debe ingerirse si se ha tomado alcohol antes o va a hacerse después.
Bueno, en realidad a nuestro juicio no debería tomarlo nadie que pueda aguantar el dolor sin dificultad porque aunque el organismo soporte el paracetamol razonablemente bien si su ingesta es habitual puede terminar provocándole problemas serios.

L.J.

Este reportaje aparece en
106
Junio 2008
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