El fentanilo -indicado para aliviar dolores fuertes crónicos que necesiten ser tratados con analgésicos muy potentes- es un fármaco opiáceo artificial que comparte con los naturales -como la morfina o la codeína- su capacidad para actuar sobre los receptores opioides del sistema nervioso y para imitar el poder antiálgico de los opiáceos que genera el propio organismo. El problema es que también comparte con ellos la profusión de posibles reacciones adversas. Y el listado de advertencias y precauciones especiales de empleo es interminable así como su facultad para generar dependencia física y psicológica. Se trata, en suma, de otro fármaco sintético cargado de riesgos.
La literatura científica dice que el fentanilo es un potente opiáceo sintético utilizado en analgesia y anestesia por lo que se le incluye dentro del grupo de los llamados analgésicos narcóticos. Puede utilizarse por vía intravenosa y por vía epi o intradural aunque lo más frecuente es que se emplee en forma de parches transdérmicos que se colocan sobre la piel y que lo van liberando de forma sistémica y continua para aliviar dolores fuertes crónicos que necesiten ser tratados con fármacos de gran capacidad antiálgica. Y adelantamos desde ya que presenta los efectos secundarios propios de los opiáceos (información que recogimos extensamente en el número pasado cuando hablamos de la codeína, texto al que remitimos al lector que desee ampliar la información sobre estos fármacos) y que tanto la Agencia Española del Medicamento (AGEMED) como los laboratorios fabricantes de productos que lo contienen reconocen la necesidad de tener en cuenta una serie de advertencias antes de usar fentanilo.
Dicho esto pasamos ya a analizar la Ficha Técnica que elabora y publica la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios -organismo dependiente de la citada AGEMED- y el Prospecto que incluye el laboratorio Janssen-Cilag en uno de los fármacos que con este principio activo más se comercializa en nuestro país: Durogesic Matrix (aunque también es el componente principal de productos como Fendivia y Matrifen del laboratorio Nycomed Pharma y de Thalamonal y Fentanest de Kern Pharma). Y aclararemos antes de proseguir que Durogesic Matrix se comercializa en forma de parches transdérmicos que se pueden adquirir en las farmacias hasta en cuatro presentaciones distintas dependiendo de la cantidad de fentanilo que contengan. Así, puede encontrarse Durogesic 25 microgramos /hora, 50 microgramos /hora, 75 microgramos/hora y 100 microgramos/hora. En esta ocasión vamos a centrar nuestro texto en el formato de 50 microgramos/hora que se presenta en forma de parches de 21 cm2 que se colocan sobre la piel durante 72 horas y que liberan a la circulación sistémica 1,2 mg de fentanilo al día. Los otros tres formatos contienen y liberan cantidades diferentes de dicho principio activo pero las Indicaciones, Advertencias, Reacciones adversas y Contraindicaciones son las mismas que recogemos a continuación.
INDICACIONES Y POSOLOGÍA
En el apartado de las Propiedades farmacodinámicas de Durogesic que incluye la Ficha Técnica de la AGEMED se puede leer que “fentanilo es un analgésico opioide que interacciona fundamentalmente con el receptor opioide J”, que “sus principales acciones terapéuticas son las analgesia y la sedación”, que “tanto la concentración mínima efectiva como la concentración a la que presenta toxicidad aumentan cuando aumenta la tolerancia” y que “el índice de desarrollo de tolerancia varía ampliamente entre los individuos”. Respecto a las Propiedades farmacocinéticas el citado documento comienza explicando que “la absorción de fentanilo puede ser un poco diferente según el lugar de aplicación. Se ha observado una menor captación de fentanilo (aproximadamente un 25 % menos) en estudios realizados en voluntarios sanos después de aplicar el parche en el tórax comparado con la aplicación en el brazo o espalda”. También se dice que este producto “produce una liberación sistémica continua de fentanilo durante las 72 horas de su periodo de aplicación” y que “tras la aplicación inicial las concentraciones séricas de fentanilo aumentan gradualmente resultando niveladas, generalmente, entre las 12 y las 24 horas y permaneciendo relativamente constantes durante el resto de las 72 horas del periodo de aplicación”. Se aclara además que esas concentraciones séricas serán proporcionales al tamaño del parche (se comercializan de 10’5, 21, 31’5 y 42 cm2). También se describe que tras la retirada del parche “las concentraciones séricas de fentanilo disminuyen gradualmente, disminuyendo un 50 % en unas 17 horas. La absorción continuada de fentanilo desde la piel es la responsable de la desaparición más lenta del fármaco del suero, en comparación con la que se observa tras la infusión intravenosa”y que“fentanilo se metaboliza fundamentalmente en el hígado”. En cuanto a su excreción la Ficha cuenta que “aproximadamente un 75% de fentanilo se excreta en la orina, en su mayoría como metabolitos y con menos de un 10% como fármaco inalterado. Cerca del 9% de la dosis es recuperada en las heces, fundamentalmente como metabolitos”.
Bien, pues es por estas propiedades farmacológicas por las que el fentanilo se indica, según recoge el Prospecto de Durogesic, para “aliviar los fuertes dolores crónicos que necesitan ser tratados con analgésicos muy potentes”o, como explica la Ficha, para “el control del dolor crónico que requiera analgesia con opioides”.
Por lo que respecta a la posología la AGEMED afirma que “en pacientes sin tratamiento previo con opioides deberá iniciarse el tratamiento con la dosis de 25 microgramos/hora”, que “en pacientes con tratamiento previo con opioides podrán usarse las otras tres dosis disponibles” y que “los incrementos de dosis deben realizarse cada tres días y utilizando los parches de 25 microgramos/hora”. Después pasa a dar una serie de indicaciones sobre “conversión de potencia equianalgésica” respecto de otros analgésicos opiáceos utilizados por vía oral o parenteral y sobre “dosis de Durogesic Matrix recomendada en base a la dosis diana de morfina”, instrucciones quizás un tanto complejas de entender para un lector profano. Por eso y porque hablamos de un fármaco muy potente y con tan severas advertencias -como veremos a continuación- preferimos suscribir lo sugerido en el Prospecto de Janssen-Cilag que dice que “el tipo de parche que el doctor prescribe depende de la gravedad de su dolor, su condición general y lo que usted ha tomado ya para aliviar el dolor. Por lo tanto, su doctor decidirá qué tipo de parche o qué combinación de parches satisface su condición lo mejor posible”. Y sigue explicando que “al comenzar el tratamiento con Durogesic Matrix 50 puede pasar un tiempo antes de que se produzca el efecto analgésico. Esto es debido a que la medicina es captada lentamente por la piel. Puede pasar un día (24 horas) antes de que haga su efecto total. Por tanto, usted puede necesitar un analgésico adicional durante el primer día de tratamiento”. E insiste en que debe ser el médico quien prescriba ese analgésico adicional o quien adapte las dosis y concentración de fentanilo.
Dicho esto el Prospecto pasa a describir pormenorizadamente cómo debe aplicarse el parche, en qué zonas del cuerpo y la forma adecuada de retirarlo y de deshacerse de él. Y acompaña las instrucciones paso a paso con una serie de recomendaciones: “Debe llevar el parche puesto tres días (72 horas)”, “puede bañarse, ducharse o nadar”, “debe anotar siempre en el envase la fecha de cuándo se ha puesto el parche”, “su médico le indicará la duración del tratamiento. No suspenda al tratamiento antes ya que dejaría de ejercer su efecto analgésico” o “si estima que la acción de Durogesic Matrix 50 es demasiado fuerte o débil comuníqueselo a su médico o farmacéutico”.
También en el documento de Janssen-Cilag se indica que si el parche “se despega antes de que necesite ser cambiado tiene que aplicar uno nuevo enseguida”. Si el problema es que se ha olvidado colocar un parche el Prospecto indica que no se deben colocar dos para compensar las dosis olvidadas y en caso de sobredosificación –cuyo efecto más grave es la depresión respiratoria- se deberán despegar inmediatamente los parches y avisar al médico además de provocar “la estimulación física y verbal del paciente” manteniéndole despierto y moviéndole de vez en cuando hasta que se le pueda administrar algún agonista específico de los opioides como la naxolona. Y explica el Prospecto que “la inversión del efecto narcótico puede producir la aparición de dolor agudo y la liberación de catecolaminas. Si la situación clínica obliga a ello puede ser preciso establecer y mantener una vía aérea, posiblemente con una vía orofaríngea o un tubo endotraqueal y debe administrarse oxígeno y controlarse y mantenerse la respiración, según se precise. Debe mantenerse la temperatura corporal adecuada y una ingesta suficiente de líquidos. Si se produce hipotensión severa o persistente debe considerarse la posibilidad de hipovolemia y tratarse el problema con administración parenteral de fluidos”.
Por tanto, para evitar en lo posible llegar a tan peligrosa situación será preciso observar con detalle las Advertencias y Precauciones que analizamos a continuación.
ADVERTENCIAS Y PRECAUCIONES ESPECIALES DE EMPLEO
La primera advertencia –y la más severa, por cierto- que se hace en la Ficha Técnica es que este producto “no debe utilizarse para el tratamiento de los dolores agudos postoperatorios (incluyendo cirugía ambulatoria) ya que no se podría ajustar la dosis en un tiempo tan corto y se podría causar hipoventilación grave, la cual podría poner en peligro la vida del paciente”. Después se recoge que “los pacientes que hayan experimentado reacciones adversas graves –que veremos más adelante- deben ser monitorizados durante 24 horas tras la retirada de Durogesic puesto que las concentraciones de fentanilo disminuyen gradualmente y se reducen en un 50% 17 horas después” y se dice que los parches “deben mantenerse fuera del alcance de los niños antes y después de su uso” y que “no se deben dividir, cortar o dañar”. En el Prospecto se añade que “no se debe aplicar el parche si éste estuviera dañado” y que si accidentalmente se pega a otra persona “hay que despegarlo inmediatamente y llamar al médico”. También dice que “si comprueba que el efecto disminuye a lo largo del tiempo informe a su médico ya que Durogesic puede crear tolerancia a lo largo del tiempo. Es posible, por tanto, que su médico le prescriba, después de algún tiempo, dosis mayores las cuales producirán el mismo efecto”.
Y después empieza a enumerar una serie de advertencias específicas que deberán tenerse en cuenta a la hora de tomar este fármaco. Así, por ejemplo, se puede leer que “como ocurre con todos los opioides potentes algunos pacientes pueden experimentar depresión respiratoria significativa” cuando ingieren este producto, que “la depresión respiratoria puede permanecer tras la retirada del parche” y que “la incidencia de depresión respiratoria aumenta al aumentar la dosis”. También se advierte de que este fármaco “puede tener efectos adversos mucho más graves en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica u otras enfermedades pulmonares. En dichos pacientes los opioides pueden disminuir el impulso respiratorio y aumentar la resistencia de las vías aéreas”. Asimismo, como también se recogerá en el apartado de Reacciones Adversas que abordaremos a continuación, se reconoce que “puede desarrollarse tolerancia y dependencia física y psicológica tras la administración repetida de opioides”. Además,“debe usarse con precaución en pacientes que puedan ser especialmente susceptibles a los efectos intracraneales de la retención de C02, como, por ejemplo, los que tengan evidencia de hipertensión intracraneal, trastornos de la conciencia o coma” y “debe emplearse con cuidado en pacientes con tumores cerebrales”. Tampoco debe administrarse a los niños –porque no se han establecido ni su seguridad ni su eficacia, como reconoce la Ficha– y se advierte que “tanto los ancianos como las personas muy delgadas y las personas muy debilitadas pueden ser más sensibles a los efectos de Durogesic”.
Bueno, pues aunque lo dicho ya nos parece suficiente como para plantearse seriamente si compensa usar este fármaco hemos de decir que no acaban aquí las Advertencias. De hecho se reconoce que el fentanilo “puede producir bradicardia y debe, por tanto, administrarse con precaución en pacientes con bradiarritmias”, que “dado que el fentanilose metaboliza a metabolitos inactivos en el hígado las enfermedades hepáticas pueden retrasar su eliminación” por lo que se indica que“debe observarse de cerca a los pacientes con trastornos hepáticos en busca de signos de toxicidad por fentaniloreduciendo la dosis de Durogesic Matrixsi es necesario”. La misma advertencia, por cierto, que se hace a los pacientes renales. Y termina este epígrafe indicando a los usuarios de estos parches que eviten exponer la zona de aplicación a “fuentes fuertes de calor tales como compresas calientes, mantas eléctricas, camas de agua caliente, lámparas de calor, baños intensivos de sol, botellas de agua caliente, saunas y baños de aguas termales” pues según explica “las concentraciones de fentaniloen suero pueden aumentar en aproximadamente un tercio si la temperatura de la piel aumenta a 40°C”.
Por otro lado, tanto la Ficha como el Prospecto incluyen algunas precauciones respecto al consumo de fentanilo en situaciones concretas. Así, por ejemplo, el documento de la AGEMED reconoce que “no hay datos adecuados del uso de Durogesic en mujeres embarazadas” y que “los estudios en animales han demostrado una cierta toxicidad reproductiva” para acabar concluyendo que “no se debe utilizar durante el embarazo a menos que claramente sea necesario” y que no se recomienda su uso durante el parto porque “el fentanilo pasa a través de la placenta y puede causar depresión respiratoria en el recién nacido”. Y refiriéndose a la lactancia dice: “El Fentanilo es excretado en la leche humana y puede causar sedación y depresión respiratoria en el niño recién nacido/bebé”.
Además la Ficha también advierte de que este fármaco “puede deteriorar la capacidad mental y/o física necesaria para la realización de tareas potencialmente peligrosas como la conducción de vehículos o el empleo de maquinaria”. El Prospecto recoge un escueto “puede afectar la alerta y la habilidad para conducir. Por tanto, no debe conducir ni manejar maquinaria hasta que su médico no le dé instrucciones personales”. Asimismo “se informa a los deportistas de que este medicamento contiene un componente que puede establecer un resultado analítico de control del dopaje como positivo”.
En cuanto a las posibles interacciones del fentanilo con otros fármacos la AGEMED reconoce en su texto que “el empleo concomitante de otros depresores del sistema nervioso central, incluidos los opioides, los sedantes, los hipnóticos, los anestésicos generales, las fenotiazinas, los tranquilizantes, los relajantes musculares, los antihistamínicos sedantes y las bebidas alcohólicas, puede producir efectos depresores aditivos” y añade que “pueden producirse hipoventilación, hipotensión y sedación profunda o coma”. También se explica que “el empleo concomitante de inhibidores potentes del CYP3A4 como Ritonavir con fentanilo transdérmico podría dar lugar a un aumento de las concentraciones en plasma del fentanilo, las cuales podrían aumentar o prolongar tanto los efectos terapéuticos como los adversos y podrían causar depresión respiratoria grave. En esta situación son apropiados un especial cuidado y observación del paciente”.
REACCIONES ADVERSAS
La propia Ficha Técnica de la AGEMED y el Prospecto de Janssen-Cilag recogen los posibles efectos adversos que pueden derivarse del uso de este producto. Son éstos:
-Trastornos psiquiátricos.
Muy frecuente: somnolencia.
Frecuente: confusión, depresión, anorexia, ansiedad y alucinación.
Poco frecuente:insomnio, agitación, euforia y amnesia.
-Trastornos del sistema nervioso central y periférico.
Muy frecuente: dolor de cabeza y vértigos.
Poco frecuente: temblor y parestesia.
–Trastornos cardiovasculares generales.
Poco frecuente: hipertensión o hipotensión.
-Trastornos del ritmo y la frecuencia cardiaca.
Poco frecuente: taquicardia y bradicardia.
-Trastornos del sistema respiratorio.
Poco frecuente: disnea e hipoventilación.
-Trastornos gastrointestinales.
Muy frecuente: náuseas, vómitos y estreñimiento.
Frecuente: boca seca y dispepsia.
Poco frecuente: diarrea.
-Trastornos de la piel y anejos.
Muy frecuente: prurito e incremento de la sudoración.
Frecuente: reacción en el lugar de la aplicación.
Poco frecuente: rash y eritema.
-Trastornos del sistema urinario.
Poco frecuente: Retención urinaria.
Asimismo se advierte -aunque ya se mencionaba en el epígrafe de Advertencias y precauciones especiales de empleo– de que con el uso continuado de Durogesic “pueden aparecer tolerancia, dependencia física y dependencia psicológica” y que “además de las reacciones adversas aparecidas en ensayos clínicos se han comunicado reacciones adversas tras la comercialización que ocurren muy raramente: astenia, disfunción sexual y síndrome de abstinencia”. A este respecto se aclara que “es posible que en algunos pacientes aparezcan síntomas de abstinencia de los opioides (náuseas, vómitos, diarreas, ansiedad y temblores) tras la conversión de sus tratamientos previos con otros analgésicos opioides a Durogesic Matrixo si se interrumpe el tratamiento repentinamente. Una modificación gradual lenta de la dosis puede disminuir la severidad de los síntomas de abstinencia”.
CONTRAINDICACIONES
Tanto la AGEMED como el laboratorio establecen unas Contraindicaciones –exiguas si las comparamos con las numerosas Advertencias y Reacciones adversas– que se resumen en que este producto “está contraindicado en pacientes con hipersensibilidad conocida frente alfentanilo o a los adhesivos presentes en el parche” y en que “está contraindicado en niños menores de doce años o menores de dieciocho años con un peso inferior a 50 Kg”.
En suma, conocidos los riesgos que conlleva el uso de fentanilo y habiendo alternativas mucho más seguras, ¿puede explicar el Ministerio de Sanidad y Consumo por qué se sigue permitiendo en España la venta de este fármaco sintético y peligroso? Por supuesto, no esperamos respuesta.
L.J.
