Frecuente y muy molesto: estas son las dos características de un trastorno que afecta a unos dos millones de mujeres en España. Y es que las secuelas psicológicas y sociales de la incontinencia pueden ir desde el aislamiento a la depresión. La vergüenza impide muchas veces la consulta con el especialista; sin embargo, la mayor parte de los casos tienen fácil solución y, en los más complejos, las nuevas técnicas medico-quirúrgicas son muy eficaces.
Hablar de incontinencia urinaria femenina supone hablar de un problema higiénico, social y psíquico que limita a la mujer en su vida laboral, familiar e individual. Hasta hace poco se ocultaba este trastorno: si ya resultaba difícil padecerlo más aún lo era hacer partícipes de él a los demás aunque se tratara del propio médico. Hoy, sin embargo, la tendencia está cambiando y cada vez son más las mujeres que acuden al especialista en busca de consejo. La incontinencia no debe asociarse como algo normal por el paso de los años. Además, aunque no suponga un riesgo vital es desagradable y su solución, por lo general, bastante sencilla.
Lo que sucede es que a pesar de ser un trastorno muy común, no hablar de él ha generado que sea desconocido por aquellos a quienes no les afecta.
¿Y QUÉ ES LA INCONTINENCIA URINARIA EN LA MUJER?
Tan sencillo y tan incómodo como un escape de orina que se produce con frecuencia y en las situaciones más diversas. Aunque puede aparecer a cualquier edad no es frecuente que se de antes de los 35. Existen diversos tipos de incontinencia, cada uno con un origen bien distinto y, por tanto, con un tratamiento específico.
TIPOS DE INCONTINENCIA
En primer lugar, debemos diferenciar entre la incontinencia transitoria -que aparece por un período de tiempo limitado- y la que puede prolongarse durante el resto de la vida. En el primer caso, el origen suele ser una infección vaginal o de las vías urinarias pero también puede venir motivado por un episodio de estreñimiento e, incluso, por algún medicamento. El tratamiento es sencillo y sólo hay que erradicar la causa que lo provoca. El segundo caso, el no temporal, es en el que vamos a centrarnos por ser el que realmente condiciona los hábitos de vida de una mujer. Y hay que empezar diciendo que las causas pueden ser varias:
-Debilidad de los músculos que sostienen la vejiga.
-Debilidad de la vejiga misma.
-Aumento de la actividad muscular de la vejiga.
-Bloqueo de la uretra urinaria.
-Problemas hormonales.
-Trastornos neurológicos.
-Inmovilidad.
En función de estos factores nos hallaremos ante un tipo de incontinencia u otro aunque en ocasiones puede ser mixto:
-Incontinencia de urgencia: a las personas que la padecen se les escapa la orina en el mismo momento en que sienten la necesidad de ir al baño. Esto puede suceder en distintas situaciones; por ejemplo, al beber una pequeña cantidad de líquido o sentir el agua corriente. En estos casos la mujer suele acudir al baño cada dos horas -incluso durante la noche- para evitar mojar la cama.
-Incontinencia de esfuerzo: es la más frecuente y se produce en cuanto se realiza el más mínimo esfuerzo abdominal. La tos, la risa, el cambio de postura e incluso el coito pueden dar origen a un escape de orina. Está provocada por una pérdida del poder de contracción de los músculos perineales y es frecuente en las mujeres multíparas o que han sufrido un parto difícil; no obstante, puede producirse también en aquellas que no han tenido hijos.
-Incontinencia por rebosamiento: se caracteriza porque quienes la padecen sienten que nunca llegan a vaciar su vejiga cuando van al baño. Existen diversos síntomas:
–Frecuentes pérdidas de orina durante las 24 horas.
-Tener que levantarse a menudo por la noche para ir al servicio.
-Sentir cada poco tiempo la necesidad de vaciar la vejiga y no poder.
-Estar en el baño durante mucho tiempo y a pesar de ello no producir más que un flujo de orina débil y escaso.
CÓMO SE DIAGNOSTICA
Son muchos los ginecólogos que coinciden en la importancia del historial clínico a la hora de determinar la causa de la incontinencia urinaria en la mujer. A ello se añade un exhaustivo interrogatorio que permite evaluar la severidad del problema y el tipo de fuga. Por supuesto, existen otras pruebas clave para realizar un diagnóstico preciso:
-El «test sencillo»: se denomina así a la exploración que el especialista realiza sirviéndose de una sonda. Consiste en introducir suero salino en la vejiga de la mujer y pedirle que orine. A continuación se mide la orina residual. Si ésta es superior a 50 centímetros cúbicos puede que estemos ante un caso de incontinencia. Una segunda prueba, en la que la cantidad de suero se incrementa hasta 200 o 300 centímetros cúbicos, nos pone en conocimiento de otros parámetros como la presión vesical o la estabilidad de la columna.
-Test de Boney: en ocasiones se practica una vez realizado el test anterior y permite diferenciar entre la incontinencia de esfuerzo y la de inestabilidad. Es una técnica sencilla en la que el ginecólogo se sirve de sus manos para determinar el tipo de disfunción.
-Urodinamia: son muchos los médicos que consideran que este examen es fundamental antes y después de la operación quirúrgica. Proporciona información sobre la presión de cierre y la longitud funcional de la uretra así como sobre la presión y estabilidad de la vejiga. No siempre se realiza -principalmente por su alto coste- ya que muchos ginecólogos ni tan siquiera disponen de este tipo de pruebas. Además, el resultado tarda dos o tres meses en llegar.
-Ecografía perineal: método poco invasivo además de barato, lo que lo hace asequible a todo el mundo y que hoy se está imponiendo porque permite medir los ángulos uretrocervicales y evaluar el nexo con el pubis proporcionando una información precisa de la movilidad uretral.
–Cistografía: radiografía de la vejiga que permite clasificar el tipo de incontinencia. Actualmente la ecografía perineal está sustituyendo esta otra técnica.
LAS SOLUCIONES
Las tres vías posibles para atajar un problema de incontinencia son la fisioterapéutica, la farmacológica y la quirúrgica. Cada una de ellas está aconsejada en un determinado tipo de caso y de ahí que el diagnóstico sea esencial antes de optar por una u otra. A continuación se exponen las principales características de las tres alternativas:
-Fisioterapia. Determinados ejercicios de fortalecimiento de la pelvis pueden lograr que la mujer recupere su capacidad para controlar el flujo de orina. Algunas pacientes han logrado una mejoría muy significativa; sin embargo, requiere mucha dedicación y constancia. Además, no es efectivo en todos los casos; por ejemplo, en la incontinencia de esfuerzo es necesario recurrir a la cirugía.
Ahora bien, los nuevos conos y sistemas de electroestimulación están haciendo de la fisioterapia una opción cada vez más interesante por la que muchas pacientes apuestan como terapia inicial. Los conos consisten en un sistema de pesas que permite ejercitar los músculos pélvicos mientras que la estimulación eléctrica se basa en la aplicación de estímulos de 10 megaherzios y la mejoría empieza a notarse a partir de los tres meses. Los resultados son positivos pero sólo cuando se trata de una disfunción muy leve. Muchos médicos consideran la posibilidad de que la fisioterapia sea un complemento de la cirugía.
-Medicamentos. Existen diferentes posibilidades. Entre ellas se encuentran los estrógenos y determinados medicamentos antihipertensivos que disminuyen la presión uretral. Los fármacos que actualmente más éxito están teniendo son los nuevos anticolinérgicos, que carecen de los efectos secundarios de sus predecesores. Los estrógenos y antihipertensivos se emplean principalmente cuando existe atrofia mientras que los anticolinérgicos están indicados en casos de gran inestabilidad.
-Cirugía. Podríamos hablar de hasta 300 técnicas diferentes para corregir la incontinencia. Este alto número evidencia el fracaso que hasta la fecha ha caracterizado este tipo de intervenciones. Hoy, sin embargo, la eficacia de los nuevos sistemas operatorios se eleva a casi el cien por cien. Nos referiremos de forma especial a estos últimos avances y, en concreto, al TVT, considerado ya como una auténtica revolución en el tratamiento de la incontinencia.
-Técnica de Marshall-Marchetti Krantz. Dentro de la metodología clásica es el que ha dado mejores resultados. Consiste en coger los tejidos periuretrales para lograr la suspensión pélvica. El problema principal radica en que el suelo de la pelvis ceda con el paso del tiempo.
-Térnica de Burch. Es una variante de la anterior y hasta hoy estaba considerada lo mejor en cirugía de incontinencia. Entre sus ventajas se encuentran su simplicidad, seguridad y permanencia.
–TVT. Originaria de Suiza, esta técnica ha despertado el entusiasmo de muchos especialistas aunque aún no existe gran experiencia (lleva practicándose dos años en nuestro país). Los porcentajes de eficacia oscilan entre el 86% y el 100% (depende del centro ya que aún no existen datos globales).
Se trata del implante de una banda de prolene de 1,1 centímetros de ancho que una vez colocada se integra en los tejidos en forma de colágeno. La operación se realiza mediante una incisión vaginal de un centímetro de ancho y otros dos cortes suprapúbicos separados entre sí por una distancia de 5 centímetros. A través del corte vaginal se introducen las agujas que sujetan la banda y a continuación éstas salen por cada una de las incisiones del pubis. De esta forma la uretra queda apoyada en la cinta sin que exista ningún tipo de tensión, con lo que parece lógico pensar que no ceda a largo plazo. La intervención suele realizarse con anestesia local por lo que la paciente está consciente durante la operación. Ello permite al médico comprobar que la banda está colocada adecuadamente ya que puede pedirle a la mujer que tosa o estornude a fin de observar si todavía existen o no pérdidas. La posición de la cinta se va corrigiendo hasta que el escape de orina se reduce al máximo. En media hora el problema se ha resuelto y la paciente puede irse a su casa tranquilamente. A veces -durante una o dos semanas- la mujer tiene problemas para orinar, lo que se debe a que el músculo se ha acostumbrado a no realizar ningún tipo de esfuerzo; sin embargo, esta dificultad se corrige por sí sola y no hay porqué alarmarse. Existe alguna excepción en la que esta situación se ha prolongado más de lo debido y se ha recurrido al corte del implante pero no es lo habitual. El coste de la cinta de prolene es de 80.000 pesetas y las agujas deben renovarse en cada operación; sin embargo, no es una técnica cara y reduce los gastos en un 60% si se compara con el Burch.
Aunque estas dos técnicas son las más empleadas en la actualidad, cabe hacer mención de otro tipo de intervenciones, más antiguas y hoy menos extendidas pero que continúan vigentes en algunos centros y están aconsejadas en casos muy concretos:
-Cabestrillos. Se recomienda en pacientes con presión uretral de cierre baja. La diferencia fundamental con el consagrado Burch radica en que el acceso no es a través del abdomen sino de la vagina. La eficacia está en torno al 70% y se ha ido abandonando como consecuencia de sus efectos secundarios: retenciones, largo tiempo de sondajes, inestabilidad vesical y hernias del abdomen.
–Punto de kelly. Es una plicatura del ángulo uretro vesical. Las posibilidades de recaída a largo plazo son muy altas y para muchos especialistas esta técnica no es aconsejable en casos de incontinencia si bien otros continúan llevándola a cabo cuando se diagnostica prolapso de útero.
LA TÉCNICA MAS MODERNA
Como ya hemos comentado, la técnica más vanguardista en estos momentos es la TVT. Razón por la entramos en contacto con el Dr. Antonio López Salva -de la Clínica Cabeza Ferrer de Majadahonda (Madrid)- quien ha realizado ya más de cincuenta operaciones con ella obteniendo excelentes resultados.
–La incontinencia urinaria ha sido un problema oculto hasta hace muy poco tiempo. ¿A qué se debe que de repente haya pasado a ocupar un primer plano dentro de los diagnósticos médicos que diariamente se realizan?
-Existir ha existido siempre y tampoco se sabe cuál es la incidencia real. Cuanto más preguntas a las pacientes descubres que más casos hay. Mucha gente viene a la consulta por otro motivo y resulta que también tiene incontinencia. Habitualmente no es un problema por el que la gente acuda a nosotros. Siempre ha habido los mismos casos, lo que pasa es que ahora hay productos y técnicas quirúrgicas nuevas que permiten un mejor tratamiento. Quizás al ver que ha empezado a solucionarse se haya puesto de mayor actualidad.
–Comúnmente este trastorno ha sido considerado algo habitual en la tercera edad; sin embargo, parece que no es así. ¿A qué tipo de personas afectan las pérdidas de orina?
–La incidencia aumenta a partir de los 35 o 40 años. Antes de esa edad es raro que aparezca. Eso supone que afecta a un volumen de mujeres muy importante, sobre todo si tenemos en cuenta el envejecimiento progresivo de la población.
–¿Y cuáles son las causas más comunes y su tratamiento?
–La incontinencia urinaria más frecuente es la de esfuerzo, es decir, aquella que se produce en cuanto se realiza el más mínimo esfuerzo: por un golpe de tos, por hacer footing… Se debe a una relajación del suelo de la pelvis y la mejor solución es la quirúrgica. Se puede intentar primero un tratamiento de fisioterapia para fortalecer los músculos pero los resultados son regulares. Otro tipo también bastante común es el de inestabilidad de la vejiga; ésta consiste en que de repente se produce una contracción del músculo de la vejiga que genera una urgencia tal que no deja tiempo ni para llegar al servicio. En este caso se corrige con un tratamiento médico a base de anticolinérgicos que inhiben esa contracción involuntaria. Antes, estos fármacos tenían muchos efectos colaterales como sequedad de boca o vista nublada; hoy ya existe una nueva generación de anticolinérgicos que permiten una mayor tolerancia y mejores resultados.
–¿Existe algún tipo de incontinencia sin tratamiento? ¿Qué se recomienda en estos casos?
–Todas tienen su tratamiento adecuado. Otra cosa es que las tasas de curación y resultados sean excelentes o regulares. Hay algunas que, efectivamente, no se consiguen curar en su totalidad. Las de la vejiga neurógena -es decir, aquella que tiene poca capacidad- son las que peores resultados tienen. En estos casos existe un tratamiento médico aunque recientemente se ha empezado a aplicar la estimulación eléctrica de los nervios que llegan a la vejiga; pero aún no hay la suficiente experiencia.
–¿Puede ser la incontinencia urinaria el indicio de un trastorno más grave?
–Generalmente, no. En el caso de la de esfuerzo no se acompaña de afecciones más graves sino de las consecuencias del efecto del suelo de la pelvis como el colapso de la vejiga o del recto. Tampoco la de urgencia miccional suele ocultar complicaciones vitales.
-Aunque es principalmente un problema femenino también puede producirse en hombres. ¿Existen diferencias en cómo afecta a unos y a otros?
-El suelo de la pelvis femenino es totalmente diferente al masculino. La naturaleza ha sido poco generosa con la mujer en el mecanismo de contención urinaria porque es muy frágil y a poco que se desplace pierde la capacidad de continencia. En el varón la uretra es mucho más larga y el suelo de la pelvis es radicalmente distinto por lo que el mecanismo permite muchas alteraciones hasta que se da la incontinencia. Sin embargo, también existe este problema aunque no tiene nada que ver con el femenino, ni desde el punto de vista anatómico, ni funcional, ni médico, ni quirúrgico. En el hombre este trastorno suele estar relacionado con la próstata o con la vejiga. Si nos atenemos a la propia denominación de incontinencia nos daremos cuenta que siempre se le coloca el apellido «en la mujer» como algo que es propio de este sexo y que no está en conexión con el problema que podamos encontrar en los hombres.
–Cuando las pérdidas sean mínimas, ¿es preciso acudir también al especialista?
–Esto no mata a nadie, no es una enfermedad grave por lo que la mujer debe acudir en la medida en que le moleste. Alguien que tenga una pérdida mínima y no le incomode no tiene por qué preocuparse ya que no le condiciona ni social ni laboralmente y no hay una enfermedad grave detrás. Si es leve y tolerable hay que intentar solucionarlo con medidas leves y tolerables como los ejercicios o algún comprimido. Investigar la causa siempre está bien porque puedes recomendar el tipo de tratamiento más adecuado.
-¿En qué casos está aconsejada la cirugía?
-En la incontinencia urinaria de esfuerzo. No tiene otro tratamiento.
-Además de un problema físico es también un grave trastorno social. ¿Hasta qué punto puede la incontinencia urinaria condicionar nuestra forma de vida?
-Entre nuestras pacientes nos encontramos con algunas que antes de la operación no podían ni jugar al tenis, ni hacer footing. Otras que tampoco podían viajar en avión o realizar tareas tan cotidianas como ir a comprar porque al levantar peso se les escapaba la orina. Esto hace que la zona quede húmeda y con mal olor; es realmente desagradable.
–¿Es posible la prevención?
-No, porque es inherente a la fuerza que tiene el músculo para sujetar las estructuras dentro del abdomen; éstas van cayendo y se pierde la capacidad de contención.
–En Estados Unidos han empezado recientemente a colocarse estimuladores nerviosos que corrigen este problema en los casos mas graves. ¿Son eficaces? ¿Se aplican ya en nuestro país?
-Sí, aunque en España su uso es ocasional. En realidad existen dos tipos de estimulación nerviosa: el tratamiento de fisioterapia -que puede hacerse como primera medida, antes incluso de la cirugía- y el estímulo de los nervios que van a la vejiga. Este último sería un tratamiento de segunda línea cuando ha fracasado todo lo demás. Se ha hecho poco, requiere de cirugía y es muy complicado.
-Existen organizaciones de apoyo para ayudar a las personas con este trastorno. ¿Cómo funcionan y qué tipo de servicio prestan a los pacientes?
-Estos grupos han surgido gracias a la difusión que el problema ha tenido en los últimos años. Son realmente útiles y cada vez más numerosos. Se trata de personas afectadas o implicadas que se ayudan entre ellas y les va muy bien.
–¿Qué consejo le daría a quienes padecen de incontinencia y aún no se han decidido a acudir al médico?
-Si es algo que les molesta deberían ir al especialista para que les hiciera un diagnóstico adecuado. Así se hace posible determinar el tipo de tratamiento más recomendable y saber cuál es su pronóstico de curación. Además, esta actitud nos permitiría valorar el volumen de personas a las que realmente afecta y se justificaría la creación de unidades de incontinencia urinaria. En la Clínica Cabeza Ferrer de Majadahonda se ha pensado hacer una unidad de este tipo precisamente para poder atender a la gente de forma especializada.
Raquel González Arias
