Los tratamientos médicos constituyen ya la primera causa de muerte. Sólo en Estados Unidos fallecen cada año más de 780.000 personas a causa de los errores cometidos, entre los que destacan las cirugías innecesarias, los errores de medicación, los efectos yatrogénicos de los fármacos y las infecciones que se cogen en los propios hospitales. Los datos, demoledores, demuestran la tragedia del paradigma médico tradicional.

Se denominan "efectos yatrogénicos" o "yatrogenia" a las "reacciones adversas producidas como consecuencia del uso de medicamentos o de un determinado tratamiento médico". Pues bien, el número de efectos yatrogénicos está aumentando de tal modo en el mundo que cada año hay más gente afectada -en muchos casos con resultado de muerte- a causa de los tratamientos que les proponen sus médicos -en la mayor parte de los casos por reacciones adversas de los fármacos que recetan, sean o no los "adecuados" para la patología del enfermo-, por infecciones adquiridas en los propios hospitales -hoy día auténticos y peligrosos focos masivos de contagio-, por operaciones quirúrgicas innecesarias o por ignorancia o falta de conocimiento, formación y experiencia de los profesionales sanitarios.
El problema para saber la gravedad de esta situación en nuestro país es que aquí no existe un organismo que contabilice a nivel nacional el número de casos. ¿Por qué? Pues porque el conocimiento público de esos datos no interesa ni a los médicos, ni a las enfermeras, ni a los directores médicos y administrativos de los hospitales, clínicas y centros de asistencia sanitaria, ni a las compañías farmacéuticas, ni a los colegios y otras entidades en que se agrupan los distintos profesionales de la salud. Ni siquiera a las autoridades sanitarias. Y es que hay datos que si no se ocultaran harían tambalear todo el sistema. Así que para conocer la realidad del problema tendremos que aproximarnos a los datos de algunos de los países con los que compartimos nuestra devoción por una medicina cada vez más basada en el medicamento y la tecnología.

MUERTE A TRAVÉS DE LA MEDICINA
Hace no mucho tiempo un grupo de investigadores, a instancias de Nutrition Institute of America -una organización no lucrativa norteamericana-, se propuso conocer el alcance del problema en Estados Unidos. Pues bien, el estudio -desarrollado por Fary Null, Carolyn Dean, Martin Feldman, Debora Rasio y Dorothy Smit- sería publicado a finales del pasado año bajo el título Death by Medicine y en él, a través de una revisión pormenorizada de investigaciones realizadas en todo el país, diarios médicos y estadísticas gubernamentales se llegaría a la conclusión de que "la medicina norteamericana causa más daño que beneficio". Y datos no les faltan para soportar tan dura afirmación porque resulta que durante el año 2001, sobre una población de 278 millones de personas:

-Fueron hospitalizados sin necesidad 8,9 millones de estadounidenses.
-2,2 millones de enfermos sufrieron reacciones adversas mientras estaban en el hospital a causa de los medicamentos que se les prescribió.
-Se prescribieron numerosos antibióticos sin necesidad. El Dr. Richard Besser -miembro del Centro de Control de Enfermedades (CDC)- afirmó ya en 1995 que el número de antibióticos innecesarios prescritos entonces anualmente para infecciones virales alcanzaba los 20 millones. En el 2003 el propio Dr. Besser situaba la cifra en ¡varias decenas de millones! Y,
-Se efectuaron 7,5 millones de actos médicos y quirúrgicos innecesarios.

Las cifras, evidentemente, son escandalosas. Pero donde el repaso estadístico resulta ya devastador es en el número total de muertes causadas por el mal funcionamiento del sistema. Y es que por causas yatrogénicas murieron en Estados Unidos en sólo un año 783.936 personas. Según la investigación, por las siguientes causas:

-Reacciones adversas a los medicamentos en los hospitales: 106.000
-Reacciones adversas a los medicamentos de carácter extrahospitalario: 199.000
-Úlceras mal tratadas: 115.000.
-Malnutrición: 108.000.
-Errores médicos: 98.000.
-Infecciones: 88.000.
-Procedimientos innecesarios: 37.136.
-Problemas relacionados con la cirugía: 32.000.

A la vista de sus propios datos, los autores llegan a afirmar: "Es evidente que el sistema médico americano es la causa principal de muerte y lesión en Estados Unidos. En el 2001 la mortalidad anual por enfermedades del corazón fue de 699.697 personas mientras la mortalidad por cáncer alcanzó las 553.251 personas".
Cabe añadir que el trabajo aporta además la fría cifra del coste que la yatrogenia tiene para el sistema sanitario norteamericano: ¡282.000 millones de dólares anuales¡
Los autores hacen también una extrapolación a diez años a partir de las cifras más conservadores de las estadísticas utilizadas -algunos autores emplean en sus trabajos factores de multiplicación que podrían haberlas hecho variar al alza- y aun trabajando con los datos más conservadores el número de fallecidos en una década será de ¡7,8 millones de personas! Mucho más que la suma total de norteamericanos fallecidos en los conflictos bélicos que ha mantenido Estados Unidos a lo largo de toda su historia.
Las cifras pueden parecerles exageradas a algunas personas pero en realidad sólo reflejan los actos yatrogénicos reportados y se calcula que éstos no llegan al 20% de los ocurridos realmente, según señalan diferentes estudios citados por los propios autores de la investigación.
Es más, los autores de Death by Medicine afirman que su estudio -y, por tanto, sus cifras- no está completo ya que aún deben cuantificar la morbilidad, mortalidad y pérdida financiera consecuencia de otros factores que deberán añadirse a los del actual estudio: exposiciones radiológicas, uso excesivo de antibióticos, medicamentos carcinógenos, uso de la quimioterapia, cirugía innecesaria, terapias insuficientemente probadas y otros. Se hace difícil imaginar la cantidad final de fallecidos una vez contabilizados todos los factores...
Es evidente que cuando las cifras son de tal magnitud hablan por sí mismas. Quizás por ello el capítulo de Conclusiones del estudio es breve y se limita a señalar: "Cuando la causa número uno de muerte en una sociedad es el sistema de protección de la salud entonces tal sistema no tiene excusa alguna para abordar sus propias limitaciones urgentes. Es un sistema fallido que precisa de atención inmediata. Lo que nosotros hemos perfilado en este documento refleja aspectos insoportables de nuestro sistema médico contemporáneo que necesita ser reformado desde sus mismos cimientos".
Lo más dramático es que esta realidad se vive en silencio en todas partes. Y es que los datos e historias individuales, en tanto afectan a personas desconectadas entre sí y no se registran ni publican, suelen pasar desapercibidas para la gran mayoría de los ciudadanos que no viven esas tragedias en sus carnes.

UN PROBLEMA EN AUMENTO
Death by Medicine es la recopilación más exhaustiva de variantes sobre atención médica realizada hasta el momento. Sin embargo, sería el doctor Lucian L. Leape -uno de los mayores expertos a nivel mundial en errores médicos- quien abriría en 1994 la caja de Pandora con un artículo titulado El error en Medicina. En él reveló que en 1984, en el estado de Nueva York, hubo un 4% de dolencias yatrogénicas entre los pacientes ingresados siendo del 14% la mortalidad. Y extrapolando esas cifras llegaría a la conclusión de que en Estados Unidos morían al año 180.000 personas por yatrogenia. Más tarde -en 1997- el propio Leape reconocería que las muertes anuales podrían ser en realidad 420.000 sólo entre los pacientes ingresados en hospitales, es decir, sin incluir a quienes fallecían en sus hogares por efectos adversos colaterales de medicamentos o como resultado de distintos procedimientos médicos.
En 1999 la conciencia americana experimentaría un cierto alivio al publicar el Instituto de Medicina otro trabajo titulado Errar es humano que estimaba la cifra de muertos por errores médicos bajo criterios más conservadores: entre 44.000 y 98.000. Aún así, William Richardson, responsable del comité que redactó el informe, afirmaría: "Estas extraordinariamente altas proporciones de errores médicos, causa de muertes, invalidez permanente y sufrimiento innecesario, son absolutamente inaceptables en un sistema médico cuya primera promesa es 'no hacer daño'".
Un nuevo estudio publicado posteriormente -en diciembre de 1999- en el Journal of the American Medical Association (JAMA) situaba la yatrogenia como la tercera causa de muerte en Estados Unidos. Y es que el trabajo realizado por la doctora Barbara Starfield -de la Escuela de Higiene y Salud Pública John Hopkins- situaba ya entonces la cifra de muertos anuales en 250.000. Hoy, como ya hemos visto, sólo cuatro años después, el informe Death by Medicine eleva esa cifra a 783.936 personas acusando al sistema médico de ser ya ¡la primera causa de muerte!
¿Alguien cree que lo que sucede en Estados Unidos no es extrapolable al resto de los países occidentales?

INGLATERRA Y CANADÁ
Otro estudio, esta vez realizado el año 2001 por investigadores del University College de Londres, concluyó que casi 70.000 pacientes morían al año como resultado de los "incidentes adversos" que sufrían durante su estancia en el hospital; y desde luego, no se incluían todas las variables de Death by Medicine. A esa cifra hay que sumar que uno de cada diez pacientes admitidos en un hospital británico sufre -según el informe- un empeoramiento en su estado de salud no justificable por el progreso natural de su dolencia; la mitad de ellos al menos estaba claramente causada por errores médicos de algún tipo.
George Alberti, presidente del Royal College of Physicians, escribió en un editorial adjunto al informe que la "cultura del reproche" ha conducido a doctores y enfermeras a no reconocer los propios errores. Y añadía: "Si queremos aprender de los errores necesitamos saber tanto como sea posible para que puedan tomarse las oportunas acciones correctoras… Las principales causas de los 'incidentes adversos' están relacionadas con errores operativos, medicamentos, procedimientos médicos y diagnósticos. Y todo ello es posible prevenirlo".
El año 2000 se realizó también en Canadá -por primera vez- un estudio similar después de que dos enfermos de diálisis murieran como consecuencia de un tratamiento equivocado. Bajo la supervisión de la Universidad de Calgary, el doctor e investigador Peter Norton y otro colega suyo publicaron Adverse Events Study, un trabajo en el que indicaban que durante el año 2000 se podrían haber evitado entre 9.250 y 23.750 muertes hospitalarias. Casi una de cada 13 personas ingresadas en los hospitales ese año experimentó algún tipo de "incidente adverso". También en este caso se incidió en que para conseguir que no vuelvan a ocurrir errores era preciso cambiar la "cultura" que dentro de la comunidad médica impide a los profesionales informar de ellos. Porque en buena medida es en la información donde radica el problema.

LA "CULTURA DEL ERROR"
Todos los estudios citados sobre yatrogenia coinciden en dos datos fundamentales: la importancia del problema y la necesidad de cambiar la "cultura médica" al respecto. Según se recoge en Death by Medicine, Janet Heinrich, directora asociada de la U. S. General Accounting Office (Oficina de Contabilidad General americana, responsable de la financiación de la salud pública), reconoció durante una comparecencia suya ante un subcomité del Congreso estadounidense sobre errores médicos que "recoger la información válida y útil sobre 'incidentes adversos' es sumamente difícil". Explicando ante el Congreso que el miedo a ser culpado y afrontar consecuencias legales juega un importante papel a la hora de entender la escasa información sobre los incidentes yatrogénicos o adversos. La propia Asociación Médica Americana se opone -según denunció The Psychiatric Times- a la obligatoriedad de informar sobre los errores médicos. A partir de aquí es fácil de entender que si los médicos no informan,. tampoco los auxiliares de enfermería o personal clínico van a ser los primeros en dar un paso adelante. De hecho, en un estudio titulado Análisis cualitativo sobre las actitudes del observador en la decisión de informar o no sobre conductas inmorales se concluía que el colectivo de enfermeras tampoco informaba de los errores médicos... por miedo a represalias.
Incluso cuando hay un mecanismo previsto -como puede ser el seguimiento de reacciones adversas a la medicación en nuestro país- la información puede ser incompleta. En primer lugar, por el propio desconocimiento del funcionamiento del medicamento y de su amplia gama de interacciones negativas lo que dejaría ocultas, a ojos de los propios prescriptores, las consecuencias yatrogénicas de los mismos. Pero también por el propio temor a ser demandado por quienes sufren el daño del medicamento prescrito.
La solución propuesta por la propia clase médica es "la despenalización del error". Ramón Trias Rubiés, cirujano y ex presidente del Colegio Oficial de Médicos de Barcelona, resumía en su discurso de ingreso en la Real Academia de Medicina de Cataluña la postura de los médicos: "Si el error se penaliza legal o socialmente -afirmó- los fallos se esconderán sistemáticamente y, al no analizarlos, se seguirán produciendo (…) La cultura en que vivimos señala el error como un hecho punible y culpabiliza al protagonista. En ese contexto es muy fácil caer en la tentación de ocultar o de no comunicar la existencia de un error para evitar el castigo y, sobre todo, la culpa. Es evidente que la ocultación obstruye el análisis y, por tanto, hace difícil detectar y aplicar métodos dirigidos a evitar reincidencias".
Por supuesto, la percepción sobre la existencia de errores cambia cuando se les garantiza el anonimato a los médicos. Así lo demostraron el doctor Robert M. Wachter -Jefe del Departamento de Medicina de la Universidad de California en San Francisco- y su colega Kaveh G. Shojania quienes, tras la publicación del informe anteriormente citado, decidieron publicar una serie de artículos en Annals of Internal Medicine en los que, tras dialogar con médicos por todo el país y después de garantizarles el anonimato, abordaron el tema de los errores médicos desde casos reales en un intento de prevenir nuevos fallos. Entonces apareció una verdad diferente: intervenciones invasivas en pacientes equivocados, amputaciones en miembros sanos, operaciones cerebrales en el lado equivocado, muertes de pacientes por dosis equivocadas de medicamentos... Grandes errores fruto de una cadena de pequeñas equivocaciones y pequeños errores siempre fáciles de justificar ante el paciente. Aún hoy día es posible consultar en la revista casos concretos en los que, respetando el anonimato de los protagonistas, se analizan de manera detallada los errores cometidos. Puede que los médicos se crean de verdad que apenas hay errores o puede que traten de protegerse. También puede que los laboratorios tampoco estén interesados en llegar hasta el fondo, por razones obvias. Y puede que los gerentes de los hospitales tengan sus dudas por no enfrentarse a su cúpula médica... pero, ¿y las administraciones públicas?

ESPAÑA ES DIFERENTE
Por supuesto, también en esto "España es diferente". Porque aquí nada de eso pasa; al menos, así lo parece. En nuestro país el análisis global del problema de la yatrogenia no se ha abordado con la atención que comienza a prestársele en el exterior... ni parece que haya intención de hacerlo. Y eso que la propia Agencia Nacional de Medicamentos reconocía en la nota citada sobre el Metatroxato que "en diferentes intervenciones llevadas a cabo en nuestro entorno -¿por qué no se han hecho todavía en España?- se ha estimado que entre un 4% y un 6% de los ingresos hospitalarios se producen por errores de medicación". En todo caso, existen algunos estudios parciales; por ejemplo, el de la Evolución de la Prevalencia de las Infecciones Nosocomiales en los Hospitales Españoles (EPINE) según el cual un 6,8 % de los pacientes hospitalarios ha sufrido alguna infección nosocomial. El problema es que se trata de estadísticas incompletas que no acaban de profundizar en la gravedad del problema, ni de cuantificarlo en vidas y dinero. Claro que en España el Ministerio de Sanidad y Consumo considera transferidas esas competencias a las comunidades autónomas, cada cual va en su propia dirección y los ciudadanos tienen cada vez más dificultades para reclamar legalmente cuando son damnificados.
Normalmente es el paciente o la familia que le sobrevive quien decide iniciar las acciones oportunas de reclamación de daños o de presentación de quejas. Eso siempre y cuando sea consciente de que se ha cometido un error lo cual no es fácil en determinadas ocasiones. La absurda confianza ciega en los médicos propicia la ignorancia que todos parecen querer mantener como estado ideal donde todo funciona... hasta que a uno "le toca la china". En ese momento sólo queda recurrir a alguna de las dos asociaciones dedicadas a ayudar a quienes han sufrido un presunto error médico: la Asociación El Defensor del Paciente (ADEPA) -que afirma haber recogido el año pasado casi 12.000 reclamaciones de las que 514 correspondieron a personas fallecidas por presunta negligencia médica y 102 a bebés que nacieron con alguna discapacidad por mala atención en el parto- y la Asociación de Víctimas de Negligencias Médicas (AVINESA), miembro de la Federación Europea contra las Negligencias Médicas que destaca, por su parte, el escaso apoyo oficial que reciben los afectados en su largo peregrinar a la hora de buscar Justicia. Más de diez años tardó por ejemplo la presidenta de esta asociación, María Antonia del Moral, para que la Justicia -y por la vía civil- la diera la razón en el pleito iniciado tras la muerte de su hermana en un quirófano mientras era operada por un cirujano que utilizaba un instrumental siguiendo las instrucciones de representantes de una multinacional médica presentes en el quirófano durante la intervención sin tomar las mínimas medidas de asepsia. Nada consiguió entonces por la vía penal y aunque su asociación respalda y orienta a todo aquel que considera que debe recurrir a ella siempre que haya una muerte lo cierto es que nos reconocería que la vía penal es estéril; años y años de lucha, normalmente para nada. Lo más fácil y habitual sigue siendo buscar un "arreglo" económico (las vidas humanas ya se "cotizan" en el mercado sanitario dependiendo su valor del precio establecido en cada país).
La búsqueda de Justicia en el ámbito sanitario es hoy una empresa teñida de dolor y desesperación que la mayoría de las veces se sabe inútil al iniciarla. "Los mejores abogados que tienen los médicos son los jueces", nos diría en varias ocasiones Mª Antonia Del Moral: procedimientos que se dilatan, denuncias que se rechazan sin esperar siquiera el informe del forense, avisos a la familia para que no lleven a los medios de comunicación las que ellos consideran muerte por negligencia o sentencias que se resuelven a menudo en breves minutos a favor de los médicos tras el juicio incluso existiendo testigos y peritos que contradicen tal "inocencia". La cuestión es clara: en nuestro país es poco menos que imprescindible demostrar que había intención clara de matar para conseguir la condena penal de un médico por negligencia. Y es que si bien existe cada vez menos corporativismo entre los peritos médicos a la hora de pronunciarse y que en ocasiones incluso aportan datos reveladores e importantes a los abogados de forma anónima... el corporativismo está muy lejos de haberse superado.
"Nadie investiga en ese tema -nos diría Mª Antonia Del Moral- pero la Real Academia Española de Medicina y Cirugía no ha hecho ningún informe favorable a los pacientes". Además, no resulta fácil precisamente acceder a la documentación. La presidenta de AVINESA recuerda que para conseguir los papeles que precisó en su caso estuvo encerrada en el hospital, encadenada en el Ministerio y llegó a utilizar una garrafa de gasolina como "argumento" para conseguir los informes que necesitaba ante la Justicia. Lamentablemente las soluciones, cuando llegan, no pasan de ser respuestas a problemas individuales, sin repercusión, al tomarse de forma aislada.
Lo demuestra fehacientemente que ninguna administración -ni estatal, ni autonómica- se ha interesado nunca en dialogar con cualquiera de las dos asociaciones sobre los problemas derivados de los incidentes adversos o yatrogénicos. Sólo ahora, después de la contaminación con el virus de la hepatitis C de ocho pacientes en el Hospital de Alcorcón, la Comunidad de Madrid se ha comprometido a poner en marcha un Observatorio que se encargue de registrar los incidentes adversos ocurridos en la Sanidad madrileña. Veremos en qué queda la promesa y si se ponen los mecanismos para el seguimiento de los mismos. Porque hasta ahora todo se ha reducido a pésames, disculpas -cuando se dan- y buenas palabras. De ahí que AVINESA reclame la creación de un observatorio a nivel estatal similar al que se va a crear a nivel europeo que nos permita conocer cuántos incidentes adversos se producen en España al año, cuántas personas mueren a consecuencia de ellos, qué se hace para evitarlos y cuánto le cuestan a las arcas públicas.
Quienes hoy discuten el copago harían bien en leer estas líneas de las conclusiones del estudio realizado en la Universidad de Salamanca sobre ingresos hospitalarios motivados por incidentes medicamentosos. Sólo de incidentes, no habla de muertes. Y sólo por medicamentos, no debido a otras causas: "Se puede concluir con rotundidad que los ingresos motivados por medicamentos consumen una parte no desdeñable de los presupuestos destinados a la sanidad en los países desarrollados". A ver, ¿quién se anima a hacer números en serio en nuestro país? Mientras tanto no estará de más atender a las respuestas de una encuesta realizada entre adultos en Estados Unidos sobre las mejores soluciones para evitar los incidentes adversos. Porque están llenas de lógica. Así, se consideraron muy eficaces las siguientes medidas:

-Dar a los médicos más tiempo para estar con los pacientes: un 78%
-Requerir a los hospitales el desarrollo de sistemas para evitar errores médicos: el 74%.
-Una mejor preparación de los profesionales de la salud: un 73%
-La exigencia de que en las unidades de cuidados intensivos (UCI) sólo haya especialistas: un 73%
-Que los hospitales informen de todos los errores médicos serios a alguna agencia estatal: el 71%
-Aumentar el número de enfermeras en el hospital: un 69%.
-Reducir las horas de trabajo de los médicos en prácticas para evitar la fatiga: el 66%.

En suma, el desmesurado gasto sanitario debería empezar a controlarse impidiendo que el dinero se despilfarre en tratamientos médicos casi exclusivamente paliativos o sintomáticos y, con demasiada frecuencia, yatrogénicos. Va siendo hora de acabar de una vez con esta lamentable farsa.


Antonio F. Muro

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¿A más médicos... más muertes?
Todos damos por supuesto que una mayor atención médica serviría para disminuir el número de muertes pero uno de los datos más sorprendentes con el que nos hemos encontrado durante la elaboración de este reportaje es que eso no es necesariamente así. El informe Will More Doctors Increase or Decrease Death Rates?" (¿Incrementa o decrece el número de muertes con más médicos?) de Abril del 2003 dirigido por el Centro para la evaluación de programas de salud en Australia concluye que los datos recogidos son "consistentes con la hipótesis de que un aumento del número de médicos está asociado con el aumento de la mortalidad" y de que, por tanto, el "exceso de cuidados médicos debe considerarse una causa de incidentes yatrogénicos". Varias son las hipótesis barajadas para explicar este aparente contrasentido que se constata a partir de un cierto punto en el que se rompe el equilibrio entre el bien causado por una presencia imprescindible y los problemas generados por una presencia excesiva.
La primera posibilidad contemplada en el estudio es el gran número de eventos adversos que, al parecer, están inevitablemente asociados con las distintas actuaciones médicas: a mayor número de participantes podría darse un mayor número de incidentes.
Una segunda posibilidad es la denominada por los investigadores "hipótesis de la dependencia" y aquí el daño causado es responsabilidad indirecta de los médicos. A más médicos disponibles más dependientes se vuelven las personas de ellos para el cuidado de su salud y menos importancia dan por consiguiente al estilo de vida, lo que puede tener un efecto mayor sobre su salud.
Otro concepto directamente relacionado con el anterior explorado en el informe es el de "disonancia cognoscitiva", efecto producido cuando una persona tiene creencias u opiniones contradictorias, en este caso en el tema de la salud. Muchas personas saben que ciertos hábitos son saludables para su salud pero al resultarles menos placenteros en el día a día que otros menos saludables deciden resolver el conflicto siendo indulgentes consigo mismas, adoptando para ello una confianza exagerada en la eficacia del cuidado médico y su habilidad para compensar los efectos dañinos del abandono de comportamientos saludables.
El reto del estudio australiano está claro: "Hasta que los datos presentados sean contradichos habrá que considerar la participación de un número excesivo de médicos causa de incidentes yatrogénicos".
En pocas palabras: la salud es responsabilidad nuestra porque la salud bien entendida empieza por uno mismo.

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