Las guías médicas están al servicio de las farmacéuticas y no de los pacientes

La Academia Nacional de Medicina de Estados Unidos define las «Guías de Práctica Clínica» como “un conjunto de recomendaciones dirigidas a optimizar la atención a los pacientes que se basan en la revisión sistemática de la evidencia, la valoración de los beneficios y los riesgos de las opciones asistenciales alternativas”. Se trata de unas «guías» que los médicos consideran poco menos que imprescindibles dada la ingente cantidad de información científico-médica nueva disponible cada año cuando muchas de ellas son en realidad guías interesadas de mala calidad al servicio de las compañías farmacéuticas cuyos autores se tienen por expertos de experiencia y prestigio en cada una de las especialidades tratadas pero que ocultan sus conflictos de interés.

GUÍAS MEDICAS

La investigación científica y médica ha aumentado tanto en las últimas décadas que es prácticamente imposible para cualquier médico, biólogo, bioquímico o farmacéutico estar al día de los avances y descubrimientos de utilidad terapéutica ya que hablamos de  millones de trabajos publicados. De hecho es lo que lleva a los médicos de medicina general a tratar solo dolencias leves y limitarse a mandar a los demás pacientes a los correspondientes especialistas. Pero como quiera que incluso éstos se hallan desbordados ante tanta información -a menudo contradictoria- quienes controlan el ámbito sanitario decidieron «orientarles» -a menudo más bien manipularles- para que sepan «qué hacer». Sería así como nacerían las llamadas Guías de Práctica Clínica (GPC) que se encargaron de elaborar expertos de experiencia y supuesto prestigio personal para cada una de las especialidades o subespecialidades.

Algo que en principio parecía razonable hasta que se descubrió que muchos de quienes tomaban tales decisiones lo hacían plegándose a los intereses de las grandes corporaciones sanitarias destacando entre ellas las compañías farmacéuticas. Claro que uno de los organismos y entidades que las elabora es la Academia Nacional de Medicina de Estados Unidos y no se trata -como el nombre parece dar a entender- de una organización gubernamental sino privada que se ha extendido por todo el mundo para ejercer el control de la práctica médica dotándose para ello de prestigio mediante el fichaje de personalidades que han ido captando durante años; de hecho se creó en 1970 como un simple instituto privado de Medicina convirtiéndose en la National Academy of Medicine en 2017, hace pues solo dos años.

En pocas palabras, las llamadas «Guías de Práctica Clínica» tienen la misma consistencia y valor que  la llamada “Medicina Basada en la Evidencia»: ninguno. Sobre ella hemos hablado ya ampliamente en la revista como el lector puede comprobar leyendo los artículos ¿La medicina convencional se basa en la ciencia o en el engaño? (apareció en el nº 127 correspondiente a mayo de 2010) y El mito de la medicina basada en la evidencia (salió en el nº 147 correspondiente a marzo de 2012). Hablamos de textos cuyo contenido confirmaría un artículo aparecido posteriormente en el BMJ (antes British Medical Journal) -en marzo de 2014- con el título El cuento de la medicina basada en la evidencia cuyo autor es un médico clínico de Glasgow que afirmaba en él algo tan claro y rotundo como esto: El objetivo de la industria farmacéutica es convertirnos a todos en enfermos sin importar lo sanos que estemos. De hecho los programas de cribado de la Medicina basada en la evidencia no son sino incesantes cosechadoras de sobrediagnósticos y miseria (la negrita es nuestra).

¿QUÉ SON REALMENTE Y PARA QUÉ SIRVEN?

No vamos pues a andarnos con rodeos: las Guías de Práctica Clínica no se crearon como instrumento útil para médicos y pacientes sino como medio de control al servicio de las compañías sanitarias; especialmente de las  farmacéuticas ya que son testaferros suyos los que las elaboran. Eso sí, ocultan y adornan muy bien sus auténticas motivaciones e intenciones. Como muestra un botón: si el lector entra en la página web de Fisterra -empresa filial de Elsevier, la mayor editorial médica del mundo ya que proporciona más de seiscientas guías mediante suscripción- podrá leer que las mismas “intentan disminuir la incertidumbre del clínico a la hora de tomar decisiones y dan un nuevo protagonismo a los pacientes ofreciéndoles la posibilidad de participar de forma más activa e informada en las decisiones que afectan a su salud”; asimismo indican que “son herramientas diseñadas para solucionar problemas (…) y ayudar a tomar decisiones en el momento y lugar en el que se presentan las dudas”. Todo ello suena muy bien pero es que están vendiendo su producto y ya sabemos que en este tipo de documentos y publicaciones siempre se alude al supuesto beneficio para el paciente cuando basta rascar un poco bajo tal capa de eufemismos políticamente correctos para encontrarse con la dura y triste realidad: los sistemas sanitarios no están al servicio de las personas sino de los grandes laboratorios sanitarios, especialmente de las farmacéuticas y sus socios en los ámbitos de la alimentación y la biotecnología.

Según esa web existen en el mundo tres tipos de guías: las que se basan en la opinión de los expertos, las que se basan en el consenso y las que se basan en la evidencia. Y una vez más suena bien porque a la mayoría de los pacientes -educados para recibir órdenes e instrucciones de sus médicos y no para decidir por sí mismos- les encanta que haya expertos que piensen y decidan por ellos. Además la palabra «consenso» tranquiliza a las personas porque les da la impresión -falsa- de que todos los participantes están de acuerdo y la palabra “evidencia” es casi aplastante. Las películas de cine y las series de televisión enseñan a la gente a pensar que si hay «evidencias» de algo contra alguien lo justo y lógico es declararlo culpable y punto. Sin embargo tales palabras esconden una realidad poco tranquilizadora porque cuando hablan de la opinión de «los expertos» omiten que se refieren a los «suyos», a los que han condicionado, influenciado o simplemente sobornado; cuando hablan de consenso se refieren al consenso entre sus expertos; y cuando hablan de evidencias se refieren solo a las que aportan sus expertos o, directamente, las propias compañías farmacéuticas. Las opiniones de los demás expertos se ningunean, se desprecian o se descalifican de forma agresiva; y si son insistentes se les injuria, calumnia, difama y daña su honor y reputación; normalmente con la colaboración de los grandes medios de comunicación, la mayoría de los cuales controlan hoy.

GUÍAS ESPAÑOLAS: CARAS Y SIN CALIDAD

Lo llamativo es que la mala calidad de muchas guías es tan evidente que la propia web de Fisterra -netamente oficialista y dedicada a proporcionar esas guías junto con numerosos libros y cursos on-line para profesionales- reconoce que hay estudios según los cuales muchas guías a pesar de ser caras…

…no dan a menudo respuesta a las principales dudas que surgen en la práctica diaria.

…no todas están elaboradas con las mejores evidencias.

…no permiten realmente al médico elegir la mejor opción; y,

…no tienen en cuenta la pluripatología, es decir, las enfermedades crónicas complejas.

Y eso lo reconocen quienes distribuyen esas guías y venden los cursos on-line que las complementan. Y es que no pueden obviar la existencia de análisis independientes; como el publicado en noviembre de 2005 en Revista Clínica Española titulado ¿Las guías que nos guían son fiables? Evaluación de las Guías de Práctica Clínica españolas en el que expertos en la evaluación de tecnologías sanitarias afirman sobre ellas que las dudas que generan «comprometen el papel de las guías como instrumentos de ayuda a los clínicos”. Los expertos analizaron 61 guías producidas en España evaluando su rigor metodológico y la transparencia con que se elaboraron y los resultados fueron claros: en 22 de los 23 items del AGREE -método de valoración de su calidad- más del 60% obtuvieron una puntuación de mala calidad y menos de un 10% la de excelente; siendo las peores calificaciones las referidas a su aplicabilidad, participación y rigor en el desarrollo. Según los cuatro evaluadores independientes que las analizaron “la calidad media de las guías españolas evaluadas es muy baja”.

Un año después un grupo de la Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de Andalucía encabezado por Eduardo Briones se centró en los conflictos de interés de los autores de las guías dando a conocer los resultados en octubre de 2006 en Medicina Clínica mediante un artículo titulado Conflicto de intereses y Guías de Práctica Clínica en España. Pues bien, según sus autores la información e independencia editorial de las mismas es «bastante escasa» destacando que «solo en el 57,1% de los documentos se hacía mención expresa a los posibles conflictos de interés». Resultados por cierto similares a los obtenidos por un estudio internacional aparecido en el nº 437 de Nature correspondiente a octubre de 2005.

El grupo dirigido por Briones puso además de manifiesto que “los equipos de elaboración de las guías afrontan situaciones difíciles para conjugar la viabilidad de los proyectos con el respeto a los principios éticos y a la credibilidad científica”; añadiendo de forma crítica que esos equipos «deben saber valorar el llamado sesgo de financiación de la investigación clínica a la hora de sintetizar las evidencias y elaborar las recomendaciones”. El análisis acaba por ello recomendando que el sistema de financiación “se haga en las condiciones adecuadas de transparencia”. 

EL MAL ENDÉMICO DE LOS CONFLICTOS DE INTERÉS

Lo vergonzoso es que tres lustros después la situación es la misma; según un estudio realizado por investigadores de la Universidad de Toronto que se publicó en 2018 en Journal of the American Medical Association (JAMA) con el título Prevalence of Financial Conflicts of Interest Among Authors of Clinical Guidelines Related to High-Revenue Medications (Prevalencia de conflictos de interés entre autores de guías clínicas en relación con medicamentos de grandes beneficios) “aunque la Academia Nacional de Medicina ha desarrollado políticas para limitar la influencia de la industria en el desarrollo de las Guías de Práctica Clínica sus directrices casi nunca cumplen pues sus autores suelen tener conflictos de interés económico no declarados. Los pagos que hace la industria y no se declaran son habituales entre los autores de las guías, especialmente en los casos de fármacos de altos beneficios”. Y añaden: «La mayoría de las guías no cumplen los estándares nacionales sobre los conflictos de interés”.

Agregaremos que en ese mismo número de JAMA aparece otro estudio que analiza los conflictos de interés en el campo de la Gastroenterología efectuado por investigadores de las universidades estadounidenses de Oklahoma y Texas y según el mismo 44 de los 83 autores de las guías analizadas cobraron de la industria sin declararlo.

Es más, el número de JAMA que comentamos abre con una Nota del Editor que firman conjuntamente el doctor Robert Steinbrook -editor de JAMA Internal Medicine- y la doctora Colette DeJong -del Departamento de Medicina de la Universidad de California- titulada Continuing Problems With Financial Conflicts of Interest and Clinical Practice Guidelines (Persisten los conflictos de interés en la financiación de las Guías de Práctica Clínica) en la que se afirma: “Si las sociedades especializadas y demás organizaciones que preparan las Guías de Práctica Clínica son incapaces o no quieren implicarse en la declaración, manejo o eliminación de los conflictos de interés, ¿qué podemos hacer? El Gobierno federal no ha mostrado interés alguno en invertir en guías preparadas por una entidad independiente de la industria”.

No está de más recordar que ya en febrero de 2002 se publicó en JAMA un artículo titulado Relationships between authors of clinical practice guidelines and the pharmaceutical industry (Relaciones entre los autores de las Guías de Práctica Clínica y la industria farmacéutica) que analizó 44 guías norteamericanas y europeas y según se constató de sus 192 autores 87 tenían relaciones directas con la industria, el 58% había recibido de ella la financiación para sus investigaciones y -lo que ya es el colmo- el 38% eran empleados o asesores de compañías farmacéuticas. Bueno, pues solo en dos casos se había declarado tal relación al publicarse las guías.

Ante lo cual la pregunta es obvia: ¿cómo hay médicos que aún aceptan lo que se dice en las Guías de Práctica Clínica?

EL PELIGRO DE INSTITUCIONALIZAR PRÁCTICAS DAÑINAS

En 2005 el doctor Mario De Luca -miembro de la Academia Nacional de Medicina de Buenos Aires- publicaría en Boletín ANM un artículo titulado Desafíos en la elaboración e implementación de guías de práctica clínica en Argentina en el que explica que entre mayo de 2004 y mayo de 2005 se identificaron 431 Guías de Práctica Clínica producidas en Argentina evaluándose la calidad de 101 y el resultado es que deben ser claramente mejoradas porque solo 22 podían ser recomendadas por los evaluadores a los profesionales de la salud. Ante lo que expresa su temor a que se institucionalicen médicamente intervenciones que en realidad son ineficaces y pueden ser, incluso, dañinas.

En 2007 un grupo de investigadores de la Universidad Católica de Chile publicó un artículo titulado Guías de Práctica Clínica en Atención Primaria: una evaluación crítica -apareció en Revista Médica de Chile- en el que se da cuenta del análisis de 33 guías publicadas entre 1999 y 2004 concluyéndose que de ellas 24 no cumplían los criterios para considerarse guías clínicas. En cuanto a las otras nueve se decía: “Nuestros resultados sugieren que los esfuerzos para desarrollar guías de salud primaria se han desperdiciado y es preciso llevar a cabo importantes cambios para generar guías de calidad”.

Cuatro años después -en 2011- se publicaba en Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública un texto titulado Necesidad de evaluar las guías clínicas peruanas de tratamiento para trastornos mentales firmado por dos médicos de la Red para la Acción y Avance de la Salud mental y Psiquiatría en Lima y en él se afirma que las guías publicadas por el ministerio para tratar la depresión, la psicosis, la violencia de género y los problemas por consumo de sustancias psicoactivas necesitan con urgencia «una revisión crítica sobre sus recomendaciones”.

El 6 de noviembre de 2018 investigadores de las universidades de Pekín y Hong Kong publicaron por su parte un artículo junto a la editora en China del BMJ explicando que en su país se habían publicado hasta 2016 nada menos que 664 guías que en general tienen una calidad, rigor e independencia aún más baja que las publicadas en Occidente; y teniendo en cuenta la mala calidad de las guías americanas y europeas el hecho adquiere tintes dramáticos. Y es un problema que no quiere afrontarse porque según afirman solo el 26% de las guías publicadas en 2017 declararon los conflictos de interés de sus autores y solo el 18% las fuentes de financiación. Es más, afirman que la mayoría de las guías chinas las han elaborado comités integrados por profesionales financiados por las compañías farmacéuticas.

Y lo mismo pasa en Japón. Según tres estudios de los 61 autores de guías sobre Demencia ni uno solo declaró haber cobrado de las compañías que sin embargo reconocer haber pagado al 80%. Y de los 326 autores de las guías sobre Oncología 255 recibieron pagos de las compañías farmacéuticas en 2016 a pesar de lo cual la inmensa mayoría no lo declaró. Y lo mismo se comprobó en el caso de las guías sobre Anestesiología. 

NADIE NIEGA SUS RELACIONES CON LA INDUSTRIA

El pasado 31 de agosto de 2019 The Lancet publicó un editorial reconociendo que “los conflictos de interés están generalizados en la Medicina y su influencia en las guías clínicas -cruciales para el cuidado de los pacientes- es ya causa de enorme preocupación en todo el mundo”. Y es que los conflictos de interés son preocupantes en el caso de los médicos pero es que alcanzan ya a las principales instituciones, organizaciones y sociedades que las elaboran y publican. Un equipo conjunto de la Universidad de Calgary de Alberta (Canadá) y la Universidad de Toronto de Ontario -ambas en Canadá- publicó en 2016 en PLoS Med un artículo titulado Relaciones de financiación entre organizaciones que producen Guías de Práctica Clínica y la industria biomédica: un estudio transversal en el que tras recopilar 290 guías identificaron a 95 organizaciones que habían participado en su elaboración y aunque 6 se negaron directamente a participar en la encuesta y 24 no respondieron a las preguntas el resultado es alarmante: solo el 1% de las guías declaró sus relaciones con la industria y del otro 99% ni una sola lo niega abiertamente.

Terminamos indicando que en 2002 se publicó en el British Medical Journal un estudio efectuado por miembros del departamento de Estadística Médica del Hospital de Manchester y de la propia revista titulado Does declaration of competing affect readers’ perceptions? A randomised trial (¿Afectan las declaraciones de intereses a la percepción de los lectores? Un ensayo aleatorizado en el que se estudiaron las opiniones de 300 lectores a los que se dividió al azar en dos grupos. Al primero se les envió un artículo en el que se cambiaron los nombres de los autores indicándose solo que todos eran empleados de una compañía farmacéutica y al segundo el mismo artículo con los mismos autores pero diciendo que formaban parte de un centro ambulatorio independiente. El artículo hablaba solo de las dificultades que en la actividad cotidiana provoca el dolor del herpes zoster. Pues bien, a los lectores del primer grupo el estudio les pareció menos interesante, importante, relevante, válido y creíble que a los del segundo. Lo que demuestra que la credibilidad de los estudios financiados o realizados por los laboratorios es cada vez menor… por no decir nula

En definitiva, las Guías de Práctica Clínica deberían ser un instrumento para facilitar y racionalizar el trabajo diario de los médicos a la hora de atender a los pacientes pero lo cierto es que no son fiables en absoluto.

 

Jesús García Blanca

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