Mieux Prescrire, asociación francesa independiente sin ánimo de lucro integrada por médicos, farmacéuticos y otros profesionales de la salud cuyo objetivo es proporcionar información sobre la relación beneficio-riesgo de los medicamentos, acaba de publicar una revisión con los fármacos analizados entre 2010 y 2013 en el que identifica los más peligrosos y denuncia que hay 68 cuya venta no se justifica, bien debido a sus graves efectos secundarios, bien a que no aportan nada nuevo. Como el catumaxomab para la ascitis maligna, el fenofibrato en Cardiología o los celebres coxibs en las dolencias inflamatorias. En cuanto a las «novedades» llegadas al mercado en 2013 asevera que ni uno solo de los nuevos medicamentos aporta nada significativo respecto a los actuales.
Ni los más acérrimos defensores de la medicina alopática convencional y «científica» -básicamente farmacológica- pueden negar ya lo evidente: la naturaleza tóxica de la casi totalidad de los medicamentos que utilizamos para tratar de aliviar los síntomas de las «enfermedades» provocan efectos secundarios leves, graves, muy graves e, incluso, mortales. Y no lo pueden negar porque son los mismos laboratorios que los fabrican los que para protegerse de posibles reclamaciones legales se encargan de detallarlos en sus prospectos; aunque en un alarde de inconsciencia e irresponsabilidad a menudo no se los lean ni los pacientes ni los médicos que los recetan. Y es que no parece aún entenderse que la autorización de puesta en el mercado de un fármaco no garantiza en absoluto que sea seguro. De hecho sólo un minucioso análisis post-comercialización de sus resultados en pacientes reales y durante cierto tiempo puede servir para conocer el alcance de su eficacia y seguridad. Porque el paso de los años ha demostrado que muchos medicamentos no respondieron a las expectativas que justificaron su aprobación, que su eficacia es incierta o menor que otras opciones más económicas y que sus efectos secundarios adversos son mayores de lo advertido en un principio modificando claramente la relación beneficio-riesgo. Lo que demuestra que el seguimiento de las agencias gubernamentales es claramente insuficiente porque raro es el año en el que no asistimos -debido a sus graves efectos secundarios- a la retirada de algún fármaco que lleva décadas a la venta produciendo miles de millones de beneficios… y cientos de miles de afectados, entre ellos muchas víctimas mortales. Por eso son cada vez más los médicos que han dejado de creerse los interesados y poco ecuánimes discursos de las compañías farmacéuticas y anhelan encontrar alguna fuente fiable independiente que les oriente sobre la eficacia real de los fármacos y su balance riesgo/beneficio; especialmente de los nuevos que cada año llegan a las farmacias. Y sin embargo existe al menos una: la Association Mieux Prescrire, (www.prescrire.org).
Hablamos de una organización sin ánimo de lucro radicada en Francia y constituida en 1981 que integran médicos, farmacéuticos y otros profesionales de la salud y no admite ni publicidad ni subvención –sea ésta pública o privada- lo que le permite mantener la independencia rechazando así toda presión económica. Actividad que es posible gracias a las aportaciones de sus suscriptores (140 euros al año) siendo su principal objetivo proporcionar a los profesionales de la salud -y a través de ellos a los pacientes- «información clara, sintética, fiable y actualizada” sobre los medicamentos nuevos y antiguos; para lo cual cuentan con una revista mensual en francés –Prescrire- y un suplemento anual dedicado a las interacciones de los medicamentos además de una edición internacional en inglés.
Pues bien, el pasado mes de febrero Prescrire publicó una lista con 68 medicamentos que a su juicio deberían ser inmediatamente retirados del mercado, bien por sus graves efectos secundarios, bien porque son más caros que otros ya existentes sin que aporten nada nuevo. Recomendación que hacen tras haber valorado entre 2010 y 2013 fármacos antiguos y algunos nuevos. «Por segundo año consecutivo –puede leerse en el último Editorial de la revista– Prescrire publica un balance de medicamentos más peligrosos que útiles y que deberían ser retirados. Difundirlo permitirá proteger a los pacientes de los graves efectos adversos de unos fármacos cuya eficacia no está además probada, evitar que algunos pacientes pierdan la oportunidad de someterse a algún tratamiento más eficaz o menos nocivo y contribuir a evitar muertes o alterar vidas debido a su consumo».
Advertencias que obviamente no serían necesarias si las instituciones gubernamentales realizaran bien su trabajo e hicieran un seguimiento constante y dinámico de los fármacos. «Este trabajo -añade precisamente por eso el editorial- no se realiza rutinariamente por las autoridades de salud que a menudo no priorizan las opciones terapéuticas. Las agencias del medicamento conceden hoy a menudo autorizaciones de puesta en el mercado sin comparar los nuevos productos con otros ya probados, sin tener suficientemente en cuenta los riesgos potenciales y sin exigir una evaluación significativa de la relación beneficio-riesgo. Además los datos de farmacovigilancia se valoran con demasiada lentitud y pasan años -a veces décadas- antes de retirar justificadamente del mercado algún medicamento”.
MIEUX PRESCRIRE
Aunque la Association Mieux Prescrire (AMP) fue fundada en 1981 y lleva por tanto 32 años tratando de racionalizar el uso de las medicinas su gran reconocimiento público llegó con motivo del escándalo del fármaco conocido como Mediator en Francia y Modulator en España cuyo principio activo era el benfluorex. En el país galo el medicamento causó entre 1976 y 2009 más de 500 muertes y alrededor de 3.500 hospitalizaciones por lesiones en las válvulas cardíacas antes de ser definitivamente retirado del mercado; en nuestro país se retiraría en 2003 pero sin que constara ningún fallecimiento asociado a su consumo ((lo que obviamente no significa que no hubiera perjudicados que no fueran registrados por nuestro sistema de farmacovigilancia). En todo caso la polémica se generaría en Francia cuando los medios de comunicación supieron que Mieux Prescrire ya había advertido de sus riesgos a las autoridades sanitarias y a los médicos ¡en diciembre de 1997! “Los efectos adversos del benfluorex -decía en aquel texto Prescrire– son muy poco conocidos después de 20 años de comercialización y no existe ninguna razón que justifique prescribirlo”. En 2005 la asociación insistiría diciendo que Francia debía seguir los pasos de España y prohibir el medicamento. Advertencia que reiteraría en 2006: “Los datos de los últimos 30 años son suficientes para concluir que la relación beneficio-riesgo es desfavorable para el benfluorex. Durante los nuevos estudios que se lleven cabo las ventas continuarán y los pacientes serán expuestos a efectos adversos a los que no vale la pena arriesgarse”. Hasta que en enero de 2008 elevó dramáticamente el tono de su advertencia exigiendo ya su retirada: “Y en Francia, ¿para cuándo? ¿Cuántas víctimas de los efectos adversos tiene que haber antes de tomar la decisión correcta?”
En suma, fue así como Mieux Prescrire adquirió relevancia para muchos médicos y profesionales de la salud que hasta entonces desconocían su existencia y cómo los grandes medios de comunicación empezaron a valorar su discreto y riguroso trabajo de más de 30 años. De hecho pronto se harían eco de que Mieux Prescrire ya había hecho el mismo tipo de advertencias sobre otros medicamentos antes de ser retirados del mercado. Como el Vioxx -al que solo en Estados Unidos se le ha relacionado con la muerte de cerca de ¡60.000 personas! y el Agreal -cuyos efectos parkinsonianos afectaron a miles de mujeres en toda Europa, España incluida.
VICTORIA JUDICIAL
Agregaremos que de la fiabilidad de sus análisis es buena muestra que la asociación no ha sido nunca condenada a pesar de criticar con firmeza algunos fármacos e, incluso, solicitar su retirada. De hecho fue demandada por el laboratorio Astellas Pharma que la acusó de «denigrar» uno de sus productos pero la Justicia le reconoció su capacidad para analizar con rigor la documentación del fármaco y, por tanto, de hacer sus propias recomendaciones. En septiembre de 2009 Mieux Prescrire analizó una nueva indicación para el tacrolimus tópico comercializado por Astellas con el nombre de Protopic como «preventivo de brotes de eczema atópico» concluyendo -como continuación de un examen previo publicado en 2003- que el tacrolimus debía evitarse dada su desfavorable relación beneficio-riesgo. La farmacéutica presentó entonces una demanda por «denigración» contra la asociación alegando «la errónea e incluso engañosa naturaleza de ciertas críticas contenidas en el artículo en disputa» pero el Tribunal de Grande Instance de París la rechazó porque «no había superado el objetivo legítimo que se había establecido para sí misma, ni la expectativa por parte de sus suscriptores de tener acceso a un análisis crítico documentado sobre un tema que cae en el dominio del interés público y la seguridad de la atención sanitaria”.
Apenas dos años después -en 2011- el comité francés que evalúa los beneficios médicos de los nuevos medicamentos y ofrece recomendaciones relativas al reembolso de su coste por la Sanidad pública llegó a la conclusión de que los beneficios médicos del tacrolimus tópico eran «insuficientes» teniendo en cuenta que su efecto preventivo es discutible pero no así sus efectos adversos, de moderados a graves, incluyendo «posible riesgo de cáncer». A pesar de lo cual siguió a la venta y de ahí que en 2012 Mieux Prescrire volviera a insistir en su peligrosidad: “El saldo de daños y beneficios del Tacrolimus tópico indicado para la prevención y tratamiento de eczemas es claramente desfavorable y su uso, tanto a corto como a largo plazo, no se justifica. Restringir las indicaciones reembolsables para el Tacrolimus tópico no es suficiente. Las autoridades sanitarias europeas deberían retirarlo del mercado por completo a fin de proteger adecuadamente a los pacientes”. Solo que en esta ocasión no se le ha hecho caso y el producto se sigue comercializando, incluso en España.
En suma, los análisis de Mieux Prescrire deberían ser tenidos muy en cuenta; sus autores son médicos procedentes de la práctica privada y pública -tanto generalistas como especialistas-, farmacéuticos, enfermeras, dentistas y algunos economistas y periodistas con conocimientos específicos en el ámbito de la asistencia sanitaria. Además la evaluación que hacen de los medicamentos se basa «en una investigación documental metódica y reproducible».
LA «PÍLDORA DE ORO»
Entre las actividades derivadas de los análisis realizados por Mieux Prescrire está también el reconocimiento anual al fármaco que más aporta en su área terapéutica con la denominada Pilule d’Or o Píldora de Oro. Pues bien, tras analizar 292 fármacos -incluyendo 37 nuevas especialidades con nuevo nombre comercial, 32 nuevas indicaciones para distintas especialidades, 30 cambios en las etiquetas, etc.- ninguno de los aparecidos en 2013 ha convencido a sus analistas y el galardón ha quedado desierto. “No se ha concedido la Píldora de Oro 2013 porque ningún fármaco supone un avance terapéutico importante en un área huérfana para los pacientes”. Es más, según añade la asociación “ningún fármaco registrado en 2013 ha sido incluido en el Cuadro de Honor porque ninguno supone una mejora notable respecto a los recursos terapéuticos ya disponibles”.
Debemos decir que los análisis de Mieux Prescrire se efectúan tras un complejo proceso en el que se investigan las obras de referencia, los datos en internet de las agencias nacionales de medicamentos y otras agencias e instituciones de evaluación, revisiones independientes y datos aportados por miembros de la International Society of Drug Bulletins (ISDB). Y, por supuesto, también se recurre a los laboratorios que comercializan los medicamentos aunque entre éstos solo unos pocos colaboran, algunos responden con desconfianza y otros ni responden.
“Hay compañías -explica Prescrire– que no responden y otras que responden poco o de forma irregular a nuestras solicitudes de información. Es más, algunas contestan lo más tarde posible y sin proporcionar información de calidad segura y utilizable mientras otras omiten los datos más relevantes. Siempre con excusas bien conocidas: falta de disponibilidad, retrasos administrativos, confidencialidad de los datos clínicos, desencuentros con la empresa matriz… Y así sucesivamente”.
¿Y cómo interpreta Mieux Prescrire el hecho de que ningún fármaco le parezca digno ser galardonado? Pues como «una confirmación de la escasez de progreso terapéutico en los últimos años». Pareciéndole especialmente crítica la situación en cáncer: “La Oncología -apunta- es el área en la que los fármacos se comercializan más prematuramente. La gravedad de la enfermedad parece ser suficiente justificación para que las agencias sanitarias admitan dossiers incompletos y ensayos interrumpidos sin determinar si los nuevos fármacos tienen hueco en el actual arsenal de recursos terapéuticos y sin asegurarse siquiera de si son más beneficiosos que perjudiciales. Están por ello llegando al mercado medicamentos más perjudiciales que útiles. En 2013 fueron calificados negativamente quince nuevos medicamentos o nuevas indicaciones porque la evaluación clínica ha demostrado que son más perjudiciales que beneficiosos y, sin embargo, se autorizó su comercialización a toda prisa exponiendo a los enfermos a riesgos adversos innecesarios”.
Resulta asimismo esclarecedor el análisis que esta asociación hace de los precios de los medicamentos: “Los altos precios concedidos a ciertas especialidades reembolsables por las autoridades de la seguridad social no se justifican dados sus escasos avances, a menudo no demostrados o por confirmar. Son precios totalmente desconectados de la realidad; incluidos fármacos que sí suponen algún progreso”..
Y cita ejemplos. Como el del Eculizumab para el Síndrome hemolítico urémico atípico que muestra cierta utilidad al no haber alternativa terapéutica lo cual no obsta para que pregunte: “¿Cómo puede justificarse un gasto mensual de más de 35.000 euros para un medicamento que tiene que administrarse de por vida cuando la evidencia de su eficacia es aún tan débil?”
Dura crítica que alcanza un año más el ámbito de la Oncología donde se observa un constante aumento de precios incluso en fármacos cuya presumible eficacia sigue a día de hoy sin confirmarse. Denunciando que se abonen 9.155 euros al mes por el Vemurafenib cuando lo único que se supone hace ese fármaco es aumentar la supervivencia de quienes sufren melanoma metastásico durante ¡mes y medio! O que se paguen 5.777 euros al mes por el Crizotinib, que se dice «retrasa» el avance del cáncer de pulmón ocho meses. O 4.211 euros al mes por el Ruxolitinib cuando el balance beneficio-riesgo de este medicamento es aún incierto.
68 MEDICAMENTOS DESACONSEJADOS
En fin, damos a conocer algunos de los 68 medicamentos que según Mieux Prescrire deberían retirarse del mercado porque a su juicio son más peligrosos que útiles al exponer a quienes los consumen a riesgos desproporcionados en comparación con sus presuntos beneficios, porque hay ya otros más antiguos cuya eficacia y seguridad no mejoran los nuevos o su balance beneficio-riesgo es menos favorable o porque su eficacia no es muy superior a la de un placebo y sin embargo su consumo puede dar lugar a graves efectos adversos. Damos a conocer sus principios activos ya que los nombres comerciales varían de país a país. Estos son los que Mieux Prescrire desaconseja en los ámbitos de la Oncología, la Cardiología, la Reumatología, la Analgesia, la Osteoporosis y la Osteoartritis:
EN ONCOLOGÍA:
-El catumaxomab. Recetado en la ascitis maligna expone a más de las tres cuartas partes de los pacientes a efectos secundarios adversos y a un aumento severo del riesgo de hospitalización e, incluso, de muerte.-El panitumumab. No aumenta la supervivencia en los casos de cáncer colorrectal metastásico y en cambio expone al 90% de los pacientes a efectos adversos que incluyen daños cutáneos severos, infecciones fatales, trastornos digestivos, problemas en los ojos, hipersensibilidad y neumonías intersticiales.
-La trabectedina. No ha demostrado eficacia en los sarcomas de tejido ovárico y puede provocar efectos adversos graves digestivos, hematológicos, hepáticos y musculares.
-El vandetanib. No ha demostrado que aumente la supervivencia en los cánceres medulares metastásicos de tiroides ni en cánceres no operables y sin embargo está constatado que provoca efectos adversos graves en 1 de cada 3 pacientes: diarrea, neumonía, hipertensión, enfermedad pulmonar intersticial, taquicardia ventricular polimorfa y hasta muerte súbita.
-La vinflunina. Es incierta su eficacia en los cánceres de vejiga avanzados o metastásicos pero en el mejor de los casos lograría una supervivencia de solo dos meses más. Sin embargo se sabe que puede dar lugar a reacciones adversas hematológicas -incluyendo anemia aplásica-, infecciones graves y trastornos cardiovasculares -como infarto de miocardio y enfermedad isquémica del corazón- e, incluso, llevar a la muerte.
EN CARDIOLOGÍA:
-El aliskireno. Se trata de un antihipertensivo inhibidor de la renina que no ha probado reducir posibles accidentes cardiovasculares; sí está en cambio constatado que en los pacientes diabéticos puede provocar esos problemas y dañar los riñones.
-El fenofibrato. Hipocolesterolemiante cuya eficacia preventiva cardiovascular no es mayor que la de un placebo; sin embargo se sabe que puede dar lugar a daños cutáneos, renales y hematológicos.
-La ivabradina. Inhibidor de la corriente cardíaca IF que no ayuda realmente ni en la angina de pecho ni en la insuficiencia cardíaca pero puede provocar perturbaciones visuales, bradicardias graves y otras arritmias cardíacas.
-La trimetazidina. Sustancia de propiedades inciertas utilizada en la angina de pecho sin eficacia demostrada más allá de un modesto efecto sintomático -especialmente durante las pruebas de estrés- que puede provocar síndromes parkinsonianos, alucinaciones y trombocitopenia.
EN ANALGESIA Y REUMATOLOGÍA:
Prescrire comienza este apartado afirmando que el paracetamol sigue siendo el analgésico más recomendable en caso de dolor moderado al presentar poco peligro si se respetan las dosis y que antiinflamatorios no esteroideos (AINE) como el ibuprofeno y el naproxeno son eficaces a dosis bajas pero deben tomarse solo durante un tiempo muy limitado. En cambio desaconseja estos otros antiinflamatorios no esteroides:
-Los coxibs, celecoxib, etoricoxib y parecoxib. Menos eficaces que los antes citados pueden provocar accidentes cardiovasculares -incluyendo trombosis e infarto de miocardio- y reacciones dérmicas.
-La floctafenina. AINE no autorizado en España como analgésico puede dar lugar a hipersensibilidades graves, incluyendo broncoespasmos y angioedema.
-El ketoprofeno en gel. Es menos eficaz que otros y puede dar lugar a fotosensibilidad, eczemas y erupciones.
-El piroxicam. Menos eficaz que los citados al principio puede además provocar trastornos digestivos y dérmicos, incluyendo el Síndrome de Lyell.
EN OSTEOPOROSIS:
“Varios fármacos autorizados para la osteoporosis –dice sobre esta patología la organización francesa– se descartan porque su eficacia es en el mejor de los casos modesta y pueden dar lugar a efectos adversos graves. En esta situación, cuando los medios no farmacológicos y el aporte de calcio y vitamina D se consideran de eficacia insuficiente, escoger ácido alendrónico o raloxifeno alternativamente presenta un mejor equilibrio beneficio-riesgo a pesar de los límites importantes de estos medicamentos”.
Y desaconseja abiertamente éstos:
-El denosumab. Por tener una eficacia muy modesta para prevenir fracturas, no presentar eficacia clínica demostrada alguna en la pérdida de masa ósea que provoca el desarrollo del cáncer de próstata y poder provocar efectos indeseables desproporcionados: dolor dorsal y musculoesquelético e infecciones serias, incluyendo endocarditis.
-El ranelato de estroncio. Porque su eficacia para prevenir la recurrencia de las fracturas vertebrales es muy modesta mientras los posibles efectos adversos son totalmente desproporcionados: trastornos neuropsicológicos y cardiovasculares -incluyendo trombosis venosa, embolias pulmonares, infarto de miocardio y muerte- y Síndrome de Hipersensibilidad Multiorgánica (también conocido como Síndrome Dress).
EN OSTEOARTRITIS:
“Los medicamentos autorizados para el tratamiento de fondo de la artrosis -explica el análisis de Prescrire– deberían ser descartados ya que no tienen eficacia demostrada superior a la de un placebo y sí efectos adversos significativos. Elíjase paracetamol como tratamiento de primera elección para controlar el dolor pero respetando las dosis porque es mejor ser cauteloso; pudiendo a veces ser también una opción aceptable un antiinflamatorio no esteroideo cuidadosamente seleccionado”. En cuanto a lo que desaconseja abiertamente esta es la lista:
-La Diacereína. Porque puede provocar trastornos digestivos -incluyendo sangrado gastrointestinal-, melanosis coli, edemas de Quincke y hepatitis.
-La Glucosamina. Porque puede provocar reacciones alérgicas (angioedema y nefropatía intersticial agudos) y hepatitis.
-El Metocarbamol. Relajante muscular de ineficacia demostrada en la osteoartritis que puede dar lugar a muchos efectos no deseados, incluidos trastornos digestivos y de la piel (incluyendo angioedema).
-El Tiocolchicósido. Otro relajante muscular igualmente ineficaz en osteoartritis que puede provocar diarrea, dolores de estómago y convulsiones.
-La Quinina. Apenas tiene eficacia y puede causar efectos adversos muy serios: trombocitopenia, anemia hemolítica, agranulocitosis, pancitopenia, arritmia cardíaca y hasta reacciones anafilácticas que lleven a la muerte.
-La asociación colchicina + tiemonium + polvo de opio. La presencia de polvo de opio y tiemonium pueden enmascaran la diarrea, uno de los primeros signos de sobredosis -a veces mortales- de la colchicina.
-La asociación dexametasona + salicylamide + hidroxietil salicilato y la de prednisolona + salicilato dipropilenglicol sobre la piel. Puede dar lugar a reacciones de hipersensibilidad“.
OTROS FÁRMACOS NO ACONSEJABLES
Y hay muchas más advertencias; de hecho desaconseja numerosos productos recetados hoy por especialistas en Neurología, Psiquiatría, Dermatología, Gastroenterología, Endocrinología, Hematología, Neumología, Ginecología, Infectología, Tabaquismo y Diabetes. Nos limitamos a citarlos sin especificar las razones que alegan para cada uno porque hacerlo excedería con mucho la extensión actual de este artículo. Son éstos:
EN DERMATOLOGÍA Y ALERGIAS: el Tacrolimus tópico, la mequitazina y la prometazina inyectable.
EN DIABETES Y NUTRICIÓN: el orlistat y los inhibidores de la dipeptidil peptidasa 4, .
EN GASTROENTEROLOGÍA: la domperidona y la prucaloprida.
EN GINECOLOGÍA Y ENDOCRINOLOGÍA: la tibolona.
EN HEMATOLOGÍA: el hierro dextrano.
EN ENFERMEDADES INFECCIOSAS: la moxifloxacina y la telitromicina.
EN NEUROLOGÍA…
…PARA EL ALZHEIMER: el donepezilo y la memantina.
…PARA LA MIGRAÑA Y ELPARKINSON: la flunarizina y el tolcapone.
EN NEUMOLOGÍA Y OTORRINOLARINGOLOGÍA: los descongestionantes vasoconstrictores orales y nasales (efedrina, nafazolina , oximetazolina, pseudoefedrina y tuaminohepotano), el omalizumab, la folcodina, la pirfenidona y el tixocortol asociado con cloro-clorhexidina.
EN PSIQUIATRÍA (PARA LAS ADICCIONES Y LA DEPRESIÓN): la agomelatina, la duloxetina, el milnacipran y la tianeptina.
Otros psicofármacos con efectos secundarios graves: la asenapina, la dapoxetina y la etifoxina.
PARA DEJAR DE FUMAR: el bupropión y la vareniclina.
Tales son los principios activos desaconsejados por Mieux Prescrire que se comercializan con muy distintas marcas comerciales y mezclas en numerosos países y de ahí que no las citemos dado que nuestra información no llega solo a España sino a todo el mundo. Ha de ser el lector interesado quien compruebe si el principio activo del fármaco que toma está en la lista que facilitamos y decidir si hace caso de los expertos de la asociación francesa y deja de ingerirlo. Es su salud y su vida la que está en juego y, por tanto, también la decisión.
Antonio F. Muro
