Denuncia internacional sobre la innecesaria medicalización de la sociedad

Un amplio grupo de investigadores y clínicos ha hecho recientemente en BMJ Evidence Based Medicine un llamamiento a la comunidad internacional para que se acabe de una vez con la constante invención de enfermedades así como con las revisiones de patologías cuya intención es solo reducir los umbrales diagnósticos para poder etiquetar como enfermos que requieren tratamiento a más personas y medicalizarlas preventivamente aunque el riesgo de que enfermen sea muy bajo. Y no solo porque es una falta de ética impropia de médicos con principios éticos sino porque se está tratando a muchas personas que no lo necesitan a las que se provocan graves daños iatrogénicos. Algo a lo que cabe sumar el permanente despilfarro de recursos económicos por los estados.

MEDICALIZACION DE LA POBLACIÓN

La Asociación Estadounidense del Corazón y el Colegio Americano de Cardiología decidieron de común acuerdo a finales de 2017 cambiar las directrices sobre hipertensión arterial pretendiendo así convertir de golpe en hipertensos a cientos de millones de personas. Y es que decidieron considerar como tales a quienes tienen presiones sanguíneas superiores a 120/80 cuando hasta ese momento era necesario que estuvieran por encima de 130/90, parámetros que la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) y el National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) británico mantienen sin embargo en 140/90.

Es decir, para los médicos europeos no se es hipertenso si la presión sistólica es de 140 o menor y la diastólica de 90 o menos pero para los galenos estadounidenses cualquiera lo es si la primera es mayor de 120 y la segunda de 80. Un auténtico disparate que solo tiene por objeto poder recetar legalmente fármacos antihipertensivos a muchas más persona y va a provocar muchos más perjuicios que beneficios. Lo ha constatado ya un grupo de investigadores australianos encabezado por Katy J. L. Bell -profesora de Epidemiología Clínica en la Facultad de Salud Pública de la Universidad de Sidney– cuyo trabajo se publicó en junio de 2018 en JAMA Internal Medicine con el título Incremental Benefits and Harms of the 2017 American College of Cardiology/American Heart Association High Blood Pressure Guideline (Incremento de beneficios y daños de la Guía 2017 sobre hipertensión arterial del Colegio Americano de Cardiología y la Asociación Estadounidense del Corazón. Según sus datos se verían beneficiados sólo el 9% de quienes tengan antecedentes cardíacos, presenten alto riesgo de accidente cardíaco o cerebrovascular, fumen, sufran diabetes o tengan problemas de salud por razones de edad. Resultando no ya beneficiados sino perjudicados un 80% porque los antihipertensivos tienen claros efectos adversos; en el otro 11% -los que tienen un riesgo intermedio- beneficios y daños estarían equilibrados.

Y no es más que un ejemplo sobre una patología concreta pero es importante porque los profesionales de la salud diagnostican los trastornos físicos y mentales ateniendo a los umbrales que elaboran los paneles de expertos de la especialidad que luego se publican en las guías de práctica clínica. Son además quienes definen las «enfermedades» y no es ya un secreto para nadie que muchas son inventadas -inexistentes- y no tienen más objeto que poder recetar legalmente fármacos a gente sana a la que ha decidido calificarse para ello de «enferma».

La reducción de niveles para poder diagnosticar como enfermas a personas sanas es una conocida práctica que puso en marcha la industria farmacéutica y hemos denunciado ya muchas veces. Pasó con el colesterol para poder recetar las inútiles y peligrosas estatinas, asunto al que hemos dedicado ya amplio espacio. Y acaba de pasar con el cáncer de próstata pues según un grupo de investigadores del Center for Research in Evidence Based Practice de la Bond University (Australia) coordinado por T. Pathirana el 41% de los cánceres prostáticos detectados o no eran tales o no habrían causado problemas en toda la vida y fueron sin embargo tratados con cirugía o radioterapia poniendo innecesariamente en riesgo la salud y vida de esos pacientes. Así lo explican en el artículo publicado en marzo de este año en BMJ Open con el título Lifetime risk of prostate cancer overdiagnosis in Australia: quantifying the risk of overdiagnosis associated with prostate cancer screening in Australia using a novel lifetime risk approach (Riesgo por sobrediagnóstico de cáncer de próstata en Australia: cuantificación del riesgo de sobrediagnóstico asociado al cribado del cáncer de próstata en Australia utilizando un nuevo enfoque del riesgo vital).

Y otro tanto acaece con los cánceres de tiroides, la mayoría de ellos tumores muy pequeños benignos que se etiquetan de malignos y son tratados -innecesariamente también- con cirugía y quimioterápicos. Así ha acaecido solo en las dos últimas décadas con ¡más de 500.000 personas! de 12 países según el trabajo publicado en 2016 en The New England Journal of Medicine con el título Worldwide Thyroid-Cancer Epidemic? The Increasing Impact of Overdiagnosis (¿Epidemia mundial de cáncer de tiroides? El creciente impacto del sobrediagnóstico).

Y lo mismo pasa con los cánceres de mama; según el trabajo The benefits and harms of breast cancer screening: an independent review (Beneficios y daños de la detección del cáncer de mama: revisión independiente publicado en 2012 en The Lancet los test preventivos llevan a la muerte en Reino Unido a tres veces más personas que sin ellos debido a sobrediagnósticos erróneos.

Asimismo se han cambiado los criterios para el diagnóstico y tratamiento de la diabetes gestacional y ello ha llevado a que se ponga en tratamiento farmacológico a una de cada 5 embarazadas que son absurdamente medicadas poniendo en riesgo tanto su salud como la de los bebés.

¿Y qué decir de los nuevos criterios sobre la enfermedad renal crónica? Porque ha decidido ignorarse que los niveles reducidos de la función renal no son anormales entre las personas de mayor edad y aún así se etiqueta a una de cada dos como «enferma renal crónica» solo para poder someterlas a tratamiento.

E insistimos en que no son más que meros ejemplos pues pasa en otras muchas patologías: la osteoporosis, el síndrome poliquístico, el TDHA, el síndrome de piernas inquietas… El sobrediagnóstico y el sobretratamiento se han convertido en un problema de salud pública tan grave que la Organización Mundial de la Salud (OMS) ha decidido recientemente copatrocinar la conferencia Preventing Overdiagnosis que se celebrará en la australiana ciudad de Sidney del 5 al 9 de diciembre de este año para afrontar el problema y buscar soluciones.

UN PROBLEMA SIN RESOLVER

Soluciones urgentes que un grupo de profesionales y asociaciones internacionales coordinado por Ray Moynihan -periodista e investigador en temas de salud- acaba también de proponer en un artículo aparecido en marzo de este año en BMJ Evidence Based-Medicine titulado Reforming disease definitions: a new primary care led, people-centred approach (Reforma de las definiciones de enfermedades: nuevo enfoque de atención primaria centrado en las personas). De hecho Moynihan -autor en 2005 del libro Vendiendo enfermedades: cómo las compañías farmacéuticas nos están convirtiendo a todos en pacientes, miembro del Centre for Research in Evidence Based Practice (Australia) y Premio Peter Grieve de Periodismo Científico- fue quien acuñó la expresión “enfermedades inventadas”.

Pues bien, en el artículo citado propone -junto a otros 12 investigadores y médicos de importantes asociaciones internacionales- volver a cambiar las definiciones de las enfermedades constituyendo paneles multidisciplinares integrados por personas libres de conflictos de intereses en los que además de expertos sanitarios haya también personalidades de la sociedad civil.

Puede que lo hayan hecho con buenas intenciones pero muchos de los autores de las guías existentes –afirman en su artículo- no investigaron de manera rigurosa los daños potenciales de sus propuestas de ampliar las definiciones y eso refleja el amplio problema de la sub-investigación de los daños médicos. Muchos de los grupos que elaboran esas guías están dirigidos por especialistas con vínculos financieros con las compañías farmacéuticas, algunas de las cuales se benefician directamente de la ampliación de las definiciones. La pauta que llevó por ejemplo a la nueva y amplia condición llamada ‘enfermedad renal crónica’ fue patrocinada por Amgen y a pesar de las continuas críticas sobre su exceso fue defendida y reafirmada por personas y grupos vinculados a compañías farmacéuticas”.

Y llueve sobre mojado porque otro grupo de trabajo liderado por el propio Ray N. Moynihan publicó en 2013 un trabajo según el cual la mayoría de los cambios en las definiciones de las enfermedades se han adoptado sin haber llevado a cabo evaluación rigurosa alguna. El artículo apareció en PLOs Medicine con el título Expanding Disease Definitions in Guidelines and Expert Panel Ties to Industry: A Cross-sectional Study of Common Conditions in the United States, (Ampliación de las definiciones de enfermedades en las directrices y paneles de expertos vinculados a la industria: un estudio transversal de enfermedades comunes en los Estados Unidos). Y en él se denunciaba que la mayoría de los paneles que impulsaron los cambios contaban entre sus miembros a personas con vínculos económicos con las compañías farmacéuticas: “Casi todos los presidentes tenían vínculos financieros con la industria y tres cuartas partes vínculos con una mediana de siete empresas en las que trabajaban habitualmente como consultores, asesores y/o oradores además de recibir apoyos económicos para sus investigaciones. Empresas con relaciones financieras que estaban comercializando o desarrollando medicamentos para esas enfermedades. GlaxoSmithKline por ejemplo, la empresa con mayor número de ventas para el asma, tenía vínculos financieros con 20 de los 24 miembros del panel de asma de 2009. Y los 20 eran consultores, asesores u oradores con honorarios pagados por entidades asociadas a GSK”.

Bueno, pues nada ha cambiado desde entonces y de ahí que en el trabajo recién publicado en BMJ Evidence Based-Medicine sus firmantes entiendan que es hora de hacer lo que pidió en 2018 la Organización Mundial de Médicos de Familia en Europa (WONCA) reivindicando el papel del médico de atención primaria para evitar los diagnósticos excesivos. Según manifestaron es hora de dejar de convertir en pacientes a personas cuyos problemas son menores y nunca les van a causar daños reales, dejar de medicalizar experiencias de la vida cotidiana ampliando las definiciones de las enfermedades, no provocar más discapacidades a personas sanas y dejar de socavar el sistema público de salud.

NUEVOS PROCESOS Y NUEVA GENTE

La propuesta concreta es asumir la Guía Basada en la Evidencia del Grupo de Trabajo de Sobrediagnóstico de la Red Internacional de Pautas (GIN) que integran médicos de familia y coordina Jenny Doust. Se publicó en 2017 en JAMA Internal Medicine con el título Guidance for Modifying the Definition of Diseases. A Check list (Guía para modificar la definición de enfermedades. Lista de verificación y en ella se señalan ocho pasos a tener en cuenta para modificar la definición de una enfermedad:

1) Definición: ¿Cuáles son las diferencias entre el anterior y la nueva definición?

2) Número de afectados: ¿Cómo cambia la nueva definición la incidencia y prevalencia de la enfermedad?

3) Disparador: ¿Por qué es necesario modificar la definición de la enfermedad?

4) Capacidad de pronóstico: ¿Es adecuada la nueva definición de la enfermedad?

5) Precisión: ¿Cuál es la repetibilidad, reproducibilidad y precisión -cuando las estimaciones son posibles- de la nueva definición?

6) Beneficios: ¿Beneficia más a los pacientes la nueva definición respecto a la anterior?

7) Daños: ¿Pueden aumentar los daños en los pacientes con la nueva definición?

8) Beneficios y daños netos: ¿Qué beneficios y daños netos obtienen los pacientes que pasan a ser afectos de la enfermedad con la nueva definición?

Aspectos a los que hay que añadir una nueva posición: hay que centrarse más en las personas que en los datos estadísticos: “Cualquier evaluación de los potenciales beneficios debe centrarse -siempre que sea posible- en mejoras significativas importantes para las personas y no en marcadores. Y para maximizar la confianza la toma de decisiones debe tomarse por personas y organizaciones no vinculadas económicamente a las industrias con intereses en los resultados aunque se escuche a éstas”.

Asimismo se propone que los criterios diagnósticos sean temporales y no “esculpidos en piedra” para que así como se revisan los medicamentos se haga lo mismo con las definiciones de las enfermedades y se ayude a reducir la ingesta de medicamentos que toman las personas con múltiples morbilidades. “Hay que asegurarse –explican- de que el diagnóstico sea correcto y de que medicar al enfermo proporciona más beneficios que daños”.

En cuanto a los paneles que decidan los cambios piden que sean multidisciplinares y compuestos por todos los grupos interesados, incluidos profesionales de la salud, expertos en evaluación y síntesis de evidencias, economistas, enfermos y, sobre todo, médicos de atención primaria. “El enfoque general de los especialistas de atención primaria les hace idóneos para liderar los equipos multidisciplinares que definan las enfermedades e incluyan especialistas en patologías específicas, representantes de los ciudadanos, miembros de ciencias sociales y aquellos otros que pueden ayudar a conectar más (…), ninguno de los cuales podrá tener vínculos o intereses financieros con la industria”.

El objetivo final es evitar los tratamientos innecesarios y eso pasa por no reducir caprichosamente los umbrales: “Cuanto más bajo es el umbral de diagnóstico–señala el trabajo- mayor es el riesgo de que se medique innecesariamente a las personas. Muchas entidades catalogadas como ‘enfermedades’ o ‘afecciones crónicas’ -incluidas la hipertensión arterial, el colesterol alto, la diabetes tipo 2 y la osteoporosis- son solo situaciones de riesgo. Se ha llegado al absurdo de crear ‘pre-enfermedades’ –como la pre-diabetes- para medicar a quienes están en riesgo de estar en riesgo”. 

FACTORES DE RIESGO: ¿PREDICTIVOS O EXPLICATIVOS? 

Y es que quizás el núcleo del problema -que no aborda el artículo de Moynihan- esté en qué se entiende por “factor de riesgo” pues sobre ese concepto se levanta todo el edificio de la definición de “enfermedades” y la posterior fijación de umbrales para el diagnóstico. Es por ello interesante traer a estas páginas las reflexiones que sobre ello realiza el doctor Abel Novoa -presidente de la Plataforma NOGRACIAS- en su artículo Esbozos de complejidad: diez conclusiones contrafácticas y una reflexión desesperada sobre los factores de riesgo.

En él Novoa establece la diferencia entre factor de riesgo predictivo -aquel que predice la enfermedad- y factor de riesgo explicativo -el que explica la enfermedad-. Así lo explica: “Son conceptos distintos que requieren enfoques e interpretaciones distintas: si el riesgo predice la enfermedad no sirve de nada tratarlo porque no la previene; si el riesgo explica la enfermedad entonces es causa de la misma y probablemente sea bueno tratarlo para prevenirla, siempre que se demuestre mediante investigaciones bien diseñadas”.

Es más, para él un mismo factor puede ser explicativo –la hipertensión severa- o predictivo -hipertensión moderada- pero solo debe tratarse el primero. Una ambigüedad que la industria farmacéutica aprovecha para introducir sesgos que terminan afectando gravemente a las decisiones clínicas. De ahí que a su juicio lo mejor sea quedarse con la idea general de que un factor de riesgo no causa enfermedad a no ser que sea definido adecuadamente como factor explicativo. Diferencia que explica con ejemplos:

-La osteoporosis es un factor predictivo de las fracturas sintomáticas pero no explicativo.

-La hipercolesterolemia es un factor predictivo de la mortalidad cardiovascular pero -sobre todo en prevención primaria- no es explicativo.

-La hipertensión moderada es un factor predictivo de enfermedad cardiovascular pero no es un factor explicativo.

-El nivel de hemoglobina glicada es un factor predictivo de complicaciones diabéticas pero no es un factor explicativo.

-Diagnosticar a una mujer cáncer de mama en un cribado mediante mamografía es un factor predictivo de mortalidad específica por cáncer de mama pero no es explicativo de la mortalidad global.

-Un PSA elevado es un factor predictivo de mortalidad específica por cáncer de próstata pero no es un factor explicativo de mortalidad global.

Diferencias importantes porque según el Dr. Novoa “cuando un factor de riesgo es solo predictivo no hay que tratarlo, no hay que intervenir sobre él. Como mucho hay que identificar al enfermo como de riesgo e intervenir sobre los factores que sí hayan demostrado ser explicativos. No hay pues que tratar por ejemplo la osteoporosis aunque su identificación -sobre todo en pacientes con osteoporosis severa- ayude a hacer intervenciones dirigidas a la población de alto riesgo para evitar caídas (factor explicativo de las fracturas sintomáticas). No hay que tratar hemoglobinas glicadas aunque el dato pueda servir para identificar pacientes de alto riesgo en los que hay que hacer esfuerzos para intervenir sobre los factores que se han demostrado explicativos de complicaciones cardiovasculares en la diabetes; como el sedentarismo o el tabaquismo. Y quizás no haya que tratar determinados cánceres de mama diagnosticados mediante cribado pero sí vigilarlos como única manera, en este momento, de saber qué cánceres se comportan como factores explicativos de la mortalidad global ligada al cáncer de mama” .

Terminamos este texto con la reflexión que hace el doctor Félix Miguel García en la conclusión final del artículo Factores de riesgo: una nada inocente ambigüedad en el corazón de la medicina actual que escribió en 1998: “El cajón de sastre que es el concepto de factor de riesgo favorece el tránsito casi automático de la asociación estadística a la intervención sin que medie una reflexión no ya socio-sanitaria sino ni siquiera científico-médica. La coartada es perfecta: lo primero es la salud.”

Es pues hora, como propugna el grupo que encabeza Moynihan, de revisar la definición de las llamadas “enfermedades” y de los umbrales que sirven para diagnosticar a alguien como afecto de alguna de ellas y acabar con un mercado de enfermedades en constante expansión que solo beneficia a algunos profesionales y a quienes viven de vender productos sanitarios –especialmente fármacos mayoritariamente inútiles además de iatrogénicos- a costa de dañar a personas a las que se convence falazmente de que los necesitan porque están enfermas.

Francisco San Martín

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