Médicos, asociaciones e instituciones federales y estatales se han puesto en marcha en Estados Unidos para instar a abordar las enfermedades crónicas no transmisibles ¡mejorando la alimentación! Proponen concretamente incentivar el consumo de alimentos saludables -sobre todo frutas y verduras- entre las capas más desfavorecidas de la sociedad al ser las que peor comen y estar por ello más afectadas por la obesidad y los trastornos cardiometabólicos. Es decir, han decidido hacer caso por fin a Hipócrates de Cos (460-370 a.C.), autor de la máxima Que tu medicina sea tu alimento y el alimento tu medicina. Lo lamentable es que han tenido que pasar casi 2.400 años para que los médicos le tomen en serio y que ello se produzca porque ya no hay forma de afrontar el gasto sanitario. Es insostenible en todo el mundo a causa de la insaciable avaricia de las grandes multinacionales del sector.
En Estados Unidos por ejemplo los gastos en salud se han triplicado en 50 años pasando del 5% del Producto Interior Bruto (PIB) en 1960 al 17’9% en 2016. Y la tendencia es la misma en todos los países occidentales. En España pasó del 5’7% del PIB en 2007 al 6’78% en 2009 para descender por culpa de la crisis al 6’26% en 2017. Continuo aumento del gasto que no han mejorado los resultados pues los principales índices de mortalidad por enfermedades no transmisibles no han variado lo más mínimo.
Cabe añadir que durante mucho tiempo se hicieron solo estudios a pequeña escala que asociaban el consumo de determinados alimentos con una mejora de algunas patologías pero en 2002 el Gobierno estadounidense publicó en New England Journal of Medicine los llamativos resultados de un estudio comparativo titulado Reduction in the Incidence of Type 2 Diabetes with Lifestyle Intervention or Metformin (Reducción de la incidencia de diabetes tipo 2 cambiando el estilo de vida o tomando metformina). Lo que se hizo fue proponer a un grupo de personas con alto riesgo de desarrollar diabetes 2 que siguiera una dieta baja en grasas saturadas, azúcar y sal basada en verduras frescas, frutas y carne magra y a otro similar a que ingiriera solo metformina, conocido fármaco recetado en esos casos. ¿El resultado? El riesgo disminuyó un 58% entre los que siguieron la dieta y un 31% entre los que tomaron la medicina. Contundente.
Ocho años después -en 2010- Medicare (seguro médico estadounidense para mayores de 65 años, jóvenes con discapacidad y enfermos renales en fase terminal) y Medicaid (seguro que cubre los gastos médicos de las personas con bajos ingresos y personas de toda edad con discapacidad) decidieron costear el programa del Dr. Dean Ornish -experto en patologías del corazón de la Universidad de California en San Francisco (EEUU)- quien afirma que basta un cambio en el estilo de vida para mejorar la salud de quienes sufren ataques cardíacos; concretamente dejar de fumar y seguir una dieta sin sal y azúcar baja en grasas, hacer ejercicio regularmente y meditar. ¿Los resultados?: reduce el nivel de estrés, fortalece las relaciones sociales, disminuye los niveles de glucosa y colesterol en sangre y modula la presión arterial. Es más, en muchos casos se desbloquearon las arterias obstruidas. Lo que corroboraba trabajos anteriores según los cuales una dieta inadecuada aumenta las posibilidades de padecer enfermedades cardiometabólicas -incluidas cardiopatías y accidentes cerebrovasculares-, diabetes tipo 2 e incluso cáncer; más incluso que el tabaquismo.
Pues bien, un grupo de investigadores del Institute For Health Metrics Evaluation de la Universidad de Washington en Seattle (EEUU) encabezado por el Dr. Ashkan Afshin lo acaba de confirmar con un trabajo sobre los efectos de las dietas insanas tras analizar los datos de 195 países entre 1990 y 2017 publicados en The Lancet en el trabajo Health effects of dietary risks in 195 countries, 1990–2017: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2017 (Efectos en la salud de los riesgos dietéticos en 195 países, 1990–2017: un análisis sistemático para el Estudio del Impacto Mundial de la Enfermedad 2017). La investigación forma parte de la iniciativa internacional Global Burden of Disease Study (Estudio Global de la Enfermedad 2017). Hablamos de un estudio publicado el pasado mes de abril en The Lancet efectuado por más de 3.600 investigadores de 145 países que revisó los datos sobre salud de las personas de más de 25 años tras controlarlas de 1990 a 2017. Datos sobre el impacto negativo que, independientemente de su edad, sexo o nivel socioeconómico, tienen las dietas ricas en azúcar, sal, grasas trans y saturadas y carnes rojas y procesadas y, por contra, el impacto positivo de las basadas en frutas, verduras, legumbres, granos enteros, frutos secos, semillas, leche, fibra, ácidos grasos omega-3 procedentes de mariscos, grasas poliinsaturadas y calcio. Valorando además si fumaban, consumían alcohol, hacían ejercicio o sufrían de sobrepeso u obesidad.
Se comprobaría así que de todos los factores de riesgo conocidos el más decisivo para la mortalidad a nivel mundial es la alimentación. Una dieta inadecuada es un factor de riesgo de muerte prematura aún mayor que el tabaco, el consumo de alcohol o la hipertensión. Infiriéndose que los europeos consumimos menos alimentos saludables de lo necesario y muchos más dañinos de lo que deberíamos.
Analizadas las razones de 11 millones de muertes y 255 millones de DALYs (Disability Adjusted Life Years) o AVAD (Años de Vida Ajustados por Discapacidad) -dato que expresa cada año de vida vivido con discapacidad severa- .se coligió que los principales factores de riesgo son el exceso de sal (3 millones de muertes y 70 millones de enfermedades incapacitantes) el bajo consumo de granos integrales (3 millones de muertes y 82 millones de enfermedades incapacitantes) y el bajo consumo de frutas (2 millones de muertes y 65 millones de enfermedades incapacitantes).
“Nuestros hallazgos muestran –se dice en el trabajo- que una dieta subóptima es responsable a nivel mundial de más muertes que cualquier otro factor de riesgo, incluyendo el tabaquismo. Es pues urgente mejorar la dieta humana en todas las naciones. Aunque el sodio, el azúcar y la grasa han sido el principal foco de debate sobre las dietazs nuestra evaluación sobre lo acaecido en las últimas dos décadas indica que los principales factores de riesgo de mortalidad son las dietas altas en sodio, bajas en granos enteros, bajas en fruta, bajas en frutos secos y semillas, bajas en vegetales y bajas en ácidos grasos omega-3. Cada una de ellas representa más del 2% de las muertes globales. Y ello sugiere que las políticas dietéticas centradas en promover la ingesta de ingredientes alimentarios cuyo consumo es inferior al nivel óptimo podrían ser más eficaces que las dirigidas solo a reducir el consumo de azúcar y grasa”.
MEJOR FRUTAS Y VERDURAS QUE MEDICAMENTOS
Fue esta nueva filosofía lo que llevaría a Estados Unidos a conceder ayudas económicas directas a los más necesitados dándoles cupones canjeables por alimentos saludables… solo que al no haber control médico no pudo valorarse la eficacia de la medida. Así que distintas organizaciones sin ánimo de lucro pusieron en marcha -con la colaboración de instituciones oficiales- una estrategia nueva: que fueran médicos los que prescribieran las frutas y verduras para poder seguir la evolución de los enfermos. Se aprobaría así -en 2018- un programa de prescripción de productos dotado con 25 millones de dólares: la Farm Bill (Ley Agrícola).
El paso siguiente fue valorar cómo afectaba esta estrategia no solo en la salud de las personas sino en los costes sanitarios. Y la primera respuesta significativa acaba de darla un equipo de investigadores del Brigham and Women’s Hospital de Boston (EEUU), institución de la Tufts University que con Thomas A Gaziano y Renata Micha como autores principales publicó en marzo pasado en PLOS Medicine el trabajo Cost-effectiveness of financial incentives for improving diet and health through Medicare and Medicaid: A microsimulation study (Coste-efectividad de los incentivos financieros para mejorar la dieta y la salud a través de Medicare y Medicaid: un estudio de microsimulación). Hablamos de una investigación que forma parte del Food Policy Review and Intervention Cost-Effectiveness (Food-PRICE) Project (Proyecto de revisión de las políticas alimentarias y de su coste- y eficiencia) iniciada para valorar el impacto económico y sanitario de la prescripción de alimentos saludables en Medicare y Medicaid, seguros que en conjunto cubren a uno de cada tres ciudadanos estadounidenses. Y la conclusión fue que sería eficaz y saldría muy rentable, algo que se constató utilizando un modelo de microsimulación estadística validado internacionalmente: el CVD-PREDICT.
Para ello se plantearon dos escenarios: uno para saber qué pasaba si el programa financiaba el 30% de las compras de frutas y verduras y un segundo en el que además se financiaba el 30% de los granos enteros, los frutos secos, las semillas, los mariscos y los aceites vegetales; segundo modelo que bautizaron como «alimentación saludable«. Y se implementaría dando a los beneficiarios una tarjeta de débito electrónica que identificaba los códigos de los productos financiados para que en los puntos de venta que aceptaran participar en el programa se les descontara de la factura ese 30%.
Bueno, pues lo primero que se comprobó es que la iniciativa aumentaría entre los participantes la ingesta media por persona de frutas y verduras: entre los del primer grupo 41’2 gramos diarios más de frutas y 43’9 más de verduras y entre los del segundo una cantidad similar en frutas y verduras pero además 8’1 gramos más de granos integrales, 3’8 de frutos secos y semillas, 4’8 de mariscos y 6 de aceites vegetales.
La conclusión fue que ambos programas mejorarían la salud y reducirían el número de enfermedades. La incentivación solo de frutas y verduras evitaría en los próximos 18 años solo en Estados Unidos 1.930.000 casos de patologías cardiovasculares (ECV) y 350.000 muertes y la de todos los alimentos saludables 3.280.000 patologías cardiovasculares y 620.000 muertes. Además se evitarían 120.000 casos de diabetes por el papel que desempeñan los granos integrales, los frutos secos y las semillas en la prevención de tales enfermedades.
Es más, reduciría el uso de los servicios médicos permitiendo ahorrar 39.700 millones de dólares en el primer caso y 100.200 millones en el segundo. Ambos programas se consideraron pues eficaces y altamente rentables. En todos los subgrupos por edad, raza/etnia, educación e ingresos. Y aclaramos que para que en Estados Unidos una intervención médica se considere «rentable» su coste debe ser menor de 150.000 dólares por Año de Vida Ajustado por Calidad (AVAC) ganado y «altamente rentable» si está por debajo de 50.000 dólares por AVAC.
“Los costes promedio estimados por persona y año de los subsidios para los programas de incentivos de frutas y verduras y de incentivos de alimentos saludables –se afirma en el trabajo- fueron de 110 y 185 dólares respectivamente (…) Promover una alimentación saludable es pues más rentable que muchas de las intervenciones médicas que se cubren actualmente; como el tratamiento farmacológico de la hipertensión (20.000 dólares/AVAC), el uso preventivo de estatinas (37.000 dólares/AVAC), la adición de PCSK9 -la proproteína convertasa subtilisina/kexina tipo 9 en pacientes con ECV- (414.000 dólares/AVAC)- o el tratamiento de la hipercolesterolemia familiar heterocigótica (503.000 dólares7AVAC)”.
De ahí que concluyan: “Implementar la prescripción de alimentos saludables en los grandes programas de salud gubernamentales podría generar beneficios sustanciales en la salud y ser altamente rentable”.
En España el coste por AVAC ganado para justificar la adopción de un tratamiento o una intervención oscila entre los 22.000 y 25.000 euros; así se explica al menos en el trabajo que Laura Vallejo publicó en 2017 en Health Economics con el título Estimating a cost-efectiveness threshold for the Spanish NHS (Estimación de un umbral de rentabilidad para el Sistema Nacional de Salud).
PRESCRIPCIÓN DE FRUTAS Y HORTALIZAS
Las iniciativas de múltiples organizaciones a lo largo de todo Estados Unidos a las que hace referencia el trabajo de PLOS Medicine podrían ser perfectamente realizables en nuestro país. Veamos cómo funcionan acercándonos al ejemplo citado en el estudio anterior, el Programa de Prescripción de Frutas y Verduras de Wholesome Wave (FVRx).
Wholesome Wave es una organización sin fines de lucro fundada en 2007 por Michael Batterberry, Gus Schumacher y Michel Nischan, chef y líder del movimiento de alimentación saludable al que apoya desde que supo que su hijo tenía diabetes tipo 2 y asumió la importancia de la alimentación en el control de la enfermedad. Wholesome Wave fue creada con el fin de poner en marcha, con la ayuda de asociaciones e instituciones locales y estatales, programas de alimentación que permitieran a los consumidores de menos recursos acceder a alimentos saludables, frescos, cultivados a nivel local y regional. Wholesome Wave tiene de hecho en marcha dos programas de incentivos para mejorar la nutrición: el Programa de Cupón de Doble Valor y el Programa de Prescripción de Frutas y Verduras.
El primero abarca una red nacional de incentivos que funciona en mercados de agricultores locales de más de 25 estados y el distrito federal de Washington beneficiando a más de 40.000 personas a las que dobla la ayuda federal que reciben las personas en situación de especial vulnerabilidad a través de tres programas:
1) El Supplemental Nutrition Assistance Program-SNAP (Programa Asistencial de Nutrición Suplementaria que mediante tarjeta electrónica permite adquirir ciertos productos en establecimientos concertados.
2) El Women, Infant & Children (WIC), programa especial de nutrición suplementaria para mujeres, bebés y niños que da dinero cada año a los estados para ayudar a comer mejor a embarazadas con bajos ingresos, lactantes, madres que no amamanten después del parto y bebés y niños de hasta cinco años en riesgo nutricional. Y,
3) El Farmers’ Market Nutrition Program (FMNP) aprobado en 1992 por el Congreso para proporcionar frutas y verduras frescas cultivadas localmente y ampliar las ventas de los agricultores; de él se beneficiaron en 2017 un millón setecientas mil personas.
En cuanto al Programa de Prescripción de Frutas y Verduras no es sino la ayuda de un dólar por día y miembro de la familia canjeable por frutas y hortalizas frescas en los mercados y supermercados locales participantes. Debe «prescribirlo» un médico cada mes -hasta un máximo de seis meses- pudiendo los beneficiados asistir además a clases de nutrición. La idea es mejorar la alimentación y prevenir así las enfermedades ayudando simultáneamente a las explotaciones agrícolas locales.
Se trata pues de ayudas limitadas pero se ha comprobado que el 69% de los participantes comen más productos naturales y que el 47% vio disminuir su índice de masa corporal. Es más, en algunos lugares el riesgo de complicaciones graves por diabetes se redujo un 40% y las hospitalizaciones un 70%.
«FOOD IS MEDICINE»
Terminamos indicando que el proyecto Food-PRICE, resultado de la colaboración de investigadores de Estados Unidos y Europa dedicados a identificar estrategias relacionadas con la alimentación para reducir el impacto de las enfermedades del corazón, derrames cerebrales, diabetes, obesidad y cáncer propone varias medidas que pueden mejorar claramente la dieta y prevenir problemas de salud:
-Promocionar el consumo de alimentos saludables y desalentar el de los no saludables -restringiendo incluso su publicidad- vigilando especialmente los productos para bebés y niños.
-Subsidiar los alimentos saludables -especialmente las frutas, verduras y cereales integrales- y gravar los no saludables -como los productos azucarados- tanto en supermercados como en bares, cafeterías y restaurantes.
–Limitar la cantidad de sal y azúcar que se agrega a los alimentos.
-Fijar unos tamaños máximos para los productos no saludables.
-Exigir que en las etiquetas de los productos e incluso en los menús se indique el número de calorías.
-Exigir que en las etiquetas de productos con carnes procesadas se advierta de que son potencialmente carcinogénicas.
-Mejorar la calidad nutricional de las comidas y meriendas escolares.
-Fijar estándares de calidad nutricional en las comidas y refrigerios de los centros de trabajo institucionales.
-Formar en nutrición a los profesionales de la salud.
Elena Santos
