¿Cuántas veces ha escuchado a algún amigo decir que ha sido operado con láser y no está satisfecho del resultado? Pues sepa que muchas veces la culpa no es del cirujano sino de un diagnóstico impreciso. Afortunadamente, hoy existen técnicas que permiten evitar algunas de las causas más frecuentes de queja (ver las cosas con halo o tener peor visión nocturna, por ejemplo) y abren perspectivas a su posible corrección. Exija, pues, lo último que hoy permite la tecnología y sepa qué nos depara el futuro. Con la vista no se juega.
Si está pensando en someterse a una operación de los ojos con cirugía láser sepa que un diagnóstico erróneo puede repercutir negativamente en la intervención: bien no corrigiendo su defecto al cien por cien, bien añadiendo a su córnea irregularidades que antes no padecía. Y es algo que muy pronto podrá evitarse porque actualmente ya existen avanzadas técnicas de evaluación que permiten que la corrección de los problemas de miopía, hipermetropía y astigmatismo -así como otras imperfecciones hasta hace poco imposibles de operar- puedan hacerse con absoluta precisión. Nos referimos a los topógrafos de elevación y a los aberrómetros, lo último en diagnóstico de alta precisión.
TOPÓGRAFOS DE ELEVACIÓN
Desde el siglo pasado los oftalmólogos se vienen sirviendo del sistema del Disco de Plácido para medir y valorar la curvatura de nuestra córnea. Este sistema se basa en una serie de discos concéntricos que se reflejan en la córnea lo cual permite elaborar un mapa de potencias dióptricas de la misma sobre el que apreciar su posible deformación. Y hasta la fecha, tal ha sido la técnica que se ha empleado para precisar el diagnóstico del segmento anterior del ojo antes y después de someter al paciente a una intervención quirúrgica. Sin embargo, la técnica del Disco de Plácido no es del todo precisa ya que toma como referencia la curvatura de una esfera y el globo ocular es elíptico. Además, la imagen que proporciona es plana y no tridimensional lo que contribuye a dificultar la interpretación del especialista y a incrementar el índice de error. Por eso, aunque comúnmente se habla de topografía corneal, ello es inexacto ya que se trata en realidad de un mapa plano de potencias.
Afortunadamente, el incesante avance de las nuevas tecnologías ha hecho posible hoy la elaboración de un “mapa topográfico de elevación”, nombre redundante pero que permite diferenciarlo del que se obtiene con el Disco de Plácido. El nuevo aparato se denomina topógrafo de elevación. Y si bien existen varios modelos, el Orbscan de segunda generación es el que ofrece hoy una tecnología más avanzada. Éste se sirve de dos “cuchillas ópticas” –en realidad, luces– que mediante un barrido analizan la superficie de la córnea. La imagen es entonces captada por dos cámaras de tecnología CCD que se toman como punto cero de referencia. A continuación, mediante procesos trigonométricos, es posible obtener un mapa de potencias ópticas de la córnea preciso al cien por cien. El aparato toma medidas en tres dimensiones que luego se representan en el mapa topográfico a través de distintos colores.
En realidad el Orbscan permite obtener alrededor de una veintena de mapas diferentes de nuestro ojo pero los que más se utilizan son los de las caras anterior y posterior de la córnea, el de potencias dióptricas y el de espesor corneal ya que gracias a ellos se conocen datos como el espesor de la córnea -fundamental si queremos someternos a una operación de cirugía refractiva con láser– o las distancias existentes entre el iris, el cristalino y la superficie corneal. Los primeros prototipos del aparato -de origen alemán- llevan ya en el mercado siete años pero muchos profesionales se negaban a utilizarlo bien por inercia, bien porque acostumbrados al Disco de Plácido les resultaba difícil interpretar un nuevo modelo de mapas. Ese es el motivo de que se haya desarrollado el Orbscan de segunda generación incorporando el mapa del Disco de Plácido a fin de facilitar al oftalmólogo la interpretación de los datos.
“Gracias a este sistema –nos diría el Dr. José Hernández Matamoros, de la prestigiosa Clínica Real Vision de Madrid- se obtiene un diagnóstico mucho más preciso que no sólo eleva el índice de éxito de las operaciones con láser sino que permite detectar cualquier aberración de la superficie de la córnea. El sistema está muy extendido en Estados Unidos donde se emplea principalmente para fabricar lentes de contacto que se ajustan perfectamente a la superficie de la córnea, utilidad que de momento en España apenas se ha puesto en práctica. De hecho, aún son escasos los oftalmólogos que lo tienen en sus consultas.”
En suma, la incorporación de los mapas de la cara posterior de la córnea y del Disco de Plácido diferencian al Orbscan del resto de los topógrafos de elevación; sin embargo, algunos de esos otros topógrafos cuentan con un aparato adicional: el aberrómetro, otro gran avance en el diagnóstico previo a la cirugía refractiva.
LOS ABERRÓMETROS
Si bien el topógrafo de elevación nos dice cómo es la córnea no nos da información sobre el grado de nitidez de las imágenes que se forman en nuestra retina. Los aberrómetros, sin embargo, nos permiten conocer con bastante precisión el modo en el que vemos. “En principio, lo interesante –nos explicaría Esther Moreno, del Instituto de Óptica del Consejo Superior de Investigaciones Científicas en Madrid- no es tener una córnea perfectamente esférica sino ver bien. Y para ello es preciso que tengamos información acerca de todo el sistema óptico (cristalino y córnea) y no sólo de esta última, algo que es posible con el aberrómetro”.
Ahora bien, existen distintos tipos de aberrómetros, uno de los cuales ha sido creado bajo la dirección de Rafael Navarro, miembro del Instituto Óptico de Madrid. El método que emplea -denominado “trazado de rayo láser”- está dando resultados muy satisfactorios superando en muchos aspectos a los aberrómetros desarrollados en otros países. Por ejemplo, en cuanto a rapidez y sensibilidad ya que éste es capaz de medir aberraciones muy altas.
Puesto que no es posible instalar una cámara detrás del globo ocular lo que el aberrómetro hace es proyectar un haz de luz láser de muy baja intensidad a través de distintas posiciones en la pupila. Los rayos de luz llegan hasta la retina, allí son reflejados y devueltos nuevamente al exterior siendo entonces captados por una cámara de tecnología CCD. Dado que el ojo sufre imperfecciones, los rayos se desvían de su posición ideal en la retina. Mediante cálculos a partir de estas desviaciones se obtiene un mapa de aberración de onda en el que a través de un código de colores se indica el grado de distorsión con el que se perciben las imágenes. En función de si éste es plano o presenta distorsiones en alguno de sus puntos se sabe cuál es la calidad óptica con que se forma la imagen en la retina. Es decir, si la alineación de los rayos enviados coincide con la alineación de los rayos recogidos estamos ante un ojo que ve bien mientras que si hay alguna variación estaremos ante algún tipo de aberración.
El láser que emplea este sistema se aplica a muy baja potencia; de esa forma se evita cualquier posible daño de la estructura ocular. Además, este tipo de láser presenta otras ventajas como son su gran calidad, precisión y sensibilidad ya que podría definirse como un “pincel óptico” capaz de recorrer todo el sistema ocular y detectar cualquier aberración -incluidas las más altas- sin lesionar nuestro ojo.
Gracias a este aberrómetro se pueden medir hasta 35 aberraciones diferentes entre las que se incluyen la miopía, la hipermetropía y el astigmatismo. Pero de momento, hasta que se generalice el uso de estos aberrómetros estas tres son las únicas que se pueden corregir mediante cirugía refractiva. En todo caso, el conocimiento y diagnóstico de otros problemas permitirán crear nuevas tecnologías capaces de operar estas otras aberraciones ópticas de las que, si bien se conoce su existencia, hasta hoy no era posible cuantificar mediante aparatos convencionales.
Los topógrafos de elevación ya se utilizan en distintos países -incluido el nuestro pero los aberrómetros se encuentran aún en fase de ensayo clínico y sólo se usan en países como Alemania, Italia y Estados Unidos donde se estudia su utilidad como guía en operaciones de cirugía refractiva.
NUEVAS INTERVENCIONES CON LÁSER
En todo caso, uno de los principales objetivos de los expertos en este momento es el de la conexión del topógrafo de elevación y del aberrómetro al láser quirúrgico de manera que sean éstos los que guíen la operación. El sistema se denomina “ablación personalizada”. De hecho, ya existen algunos tipos de láser que incorporan esta tecnología: el TECNOLAS -y su sistema denominado ZYOPTIC- y el MEL-70 con el WASCA. Además cuentan con avanzados dispositivos de intervención como son el flying-spot y el eye-tracker. El primero -también llamado “impacto volante”- consiste en que el láser no libera toda la energía de golpe sino paulatinamente y atendiendo a las irregularidades propias de la córnea. El eye-tracker, por su parte, es un dispositivo de seguimiento activo del ojo; esto significa que ya no hay que preocuparse de que el ojo del paciente esté quieto porque el láser seguirá cada uno de sus movimientos.
En suma, la incorporación de los topógrafos de elevación y los aberrómetros al láser quirúrgico aumentarán la eficacia de las intervenciones pudiéndose eliminar muchos de los errores que hoy se cometen en cirugía refractiva. No hay que olvidar que actualmente, en muchas de las operaciones con láser, se añaden a nuestro ojo –especialmente si éste es de pupila grande- defectos que antes no teníamos y que posteriormente se traducen en problemas como disminución de visión nocturna o menor sensibilidad al contraste. Según el Dr. Alfonso Arias Puente, “hasta este momento un astigmatismo irregular, por ejemplo, no se podía tratar porque la ablación que hacía el láser no permitía corregir este defecto. Sin embargo, con este nuevo sistema ya es posible puesto que el láser actúa de forma selectiva incidiendo más en unas zonas que en otras. Se aumenta así el rango de acción de la técnica; podemos seguir operando la miopía, la hipermetropía y el astigmatismo pero también las irregularidades de la córnea que todavía no se tratan. Y en un futuro próximo se va a dar un paso más adelante y se corregirán las imperfecciones corneales; es decir, si una persona tiene capacidad para ver más de lo que está viendo y no llega a verlo porque su ojo produce unas aberraciones ópticas la idea sería perfeccionar el sistema óptico de ese ojo siguiendo la información que nos dan los nuevos aparatos de diagnóstico mediante la utilización del láser”.
Todo esto puede resumirse en una tendencia cada vez mayor a mejorar no sólo la agudeza sino la función visual en su conjunto, es decir, que se vea lo más posible pero que además se vea bien. Se camina así hacia una personalización de los tratamientos con láser de forma que se elabore un programa específico de intervención para cada paciente.
Raquel González Arias
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