Un reciente estudio dirigido por el Dr. Alejandro de la Sierra ha comprobado que el 37,5% de 8.295 personas con “hipertensión resistente” que estaban siendo tratadas con al menos tres fármacos en realidad padecían “hipertensión de bata blanca”, es decir, que la presión arterial les subió debido simplemente al nerviosismo que les provoca estar ante un médico; y, por tanto, no sufrían hipertensión. Y como quiera que en España hay unos 488.000 “hipertensos resistentes” controlados por los médicos puede concluirse que unos 183.000 padecen “hipertensión de bata blanca”. Un panorama aterrador porque ello indica que en nuestro país se estaría medicando con fármacos iatrogénicos de claros efectos secundarios a numerosas personas sanas o, al menos, no hipertensas. Y lo mismo estaría pasando con cientos de miles de personas en todo el mundo. Se lo contamos.
El Instituto Nacional para la Salud y la Excelencia Clínica (NICE)-organismo británico encargado de recomendar aquellos tratamientos cuya relación coste-beneficio son más favorables- reconoce en su proyecto de Guía de actuación frente a la hipertensiónque algo más del 25% de los hipertensos padece en realidad “hipertensión de bata blanca”, fenómeno que se produce cuando la presión arterial sube en el momento en el que el paciente ve al médico en la consulta y sin embargo el resto del día sus cifras de presión arterial se mantienen normales; es decir, aquellos cuya presión arterial sólo se eleva durante la consulta médica. Resultados que han llevado al NICE a recomendar a los médicos ingleses que a partir de agosto no se basen únicamente en las lecturas registradas en sus propias consultas sino que después de la evaluación inicial confirmen sus resultados mediante monitorización, es decir con el uso de dispositivos electrónicos que el paciente lleva consigo durante 24 horas y que, de forma aleatoria, realiza automáticamente varias tomas de presión a lo largo de la jornada. El objetivo de esta medida esconseguir no sólo un mejor control de la presión arterial de los pacientes sino también una disminución de la medicación individual y una reducción sustancial del gasto farmacéutico.
Y el dato es importante si tenemos en cuenta que la hipertensión –se considera que alguien la padece cuando se halla de forma constante por encima de 14/9- se ha convertido en uno de los principales “problemas de salud” a nivel mundial al considerarse “causa” de numerosos trastornos cardiovasculares. Calculándose que en los próximos 15 años habrá un 60% más de hipertensos en el mundo sufriendo ya el problema unos ¡588 millones de personas!
Es imprescindible por tanto descartar los casos de “hipertensión de bata blanca” para evitar la medicación de quienes en realidad no la necesitan, sobre todo teniendo en cuenta que cada vez más médicos consideran la hipertensión una “enfermedad” en sí misma a tratar farmacológicamente además de un “factor de riesgo cardiovascular” en lugar de lo que realmente es: un mero síntoma reflejo de un desorden orgánico por detectar.
En el caso de nuestro país la Sociedad Española de Hipertensión – Liga Española para la Lucha contra la Hipertensión Arterial (SEH-LELHA) calcula que es hipertensa el 30% de la población adulta (46.148.600 de personas según el Instituto Nacional de Estadística (INE) a mayo de 2011) lo que supone ¡once millones trescientas sesenta mil personas hipertensas! de las que sólo estarían controladas algo más de cuatro millones. Porcentaje que es de un inconcebible 65% entre los mayores de 60 años, grupo de población que más preocupa porque su alimentación no suele ser saludable, padece déficits nutricionales y realiza poco o ningún ejercicio físico.
Claro que la hipertensión, además de un problema de salud -y es incorrecto identificar linealmente hipertensión con problemas cardiovasculares porque hay personas sin hipertensión que igualmente los padecen del mismo modo que hay personas delgadas y musculosas que sufren infartos-, es un negocio para la industria farmacéutica y un enorme agujero para la sanidad pública. Según datos del Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad español el estado se gasta ya en “tratarla” más de 1.600 millones de euros al año, cifra que aumentará notablemente en el futuro por el incremento del precio previsto de las “herramientas diagnósticas”, de los medicamentos y, sobre todo, del número de nuevos hipertensos. “Sin contar con las complicaciones derivadas de la patología –explica el Dr. Antonio Coca, jefe de la Unidad de Hipertensión del Hospital Clínico de Barcelona y coordinador del libro Hipertensión arterial 2020- es uno de los recursos que más gastos genera para la asistencia sanitaria -principalmente en Atención Primaria- seguido del gasto en farmacia”.
¿Podría cambiar esta situación? Probablemente sí; y no sólo eliminando el fenómeno de la “hipertensión de bata blanca” sino también con un cambio en la mentalidad de médicos y pacientes. Porque tratar la hipertensión requiere por parte del médico tiempo e interés en buscar las causas reales del síntoma -la subida de la presión arterial- en lugar de limitarse a utilizar en los enfermos los protocolos sugeridos por la gran industria farmacéutica que suele básicamente sugerir la ingesta de fármacos meramente sintomáticos que acaban convirtiendo a los enfermos en “clientes” crónicos consumidores de medicinas de por vida. Siendo en la actualidad los más usados -los que mayor crecimiento han experimentado en el último lustro: un 350%- los que inhiben el sistema renina–angiotesina II (ARA-II) seguidos por los diuréticos, los calcioantagonistas y los betabloqueantes. Aunque la estrategia farmacológica pasa ahora por convencer a médicos y pacientes de que lo mejor es ingerir combinaciones de dos o tres medicamentos comercializados en un solo comprimido. Más negocio para el futuro.
Obviamente reducir la medicación, disminuir el consumo de fármacos, no es cuestión sólo del médico; en el caso de la hipertensión es fundamental el compromiso del paciente. ¡Y para qué engañarnos! A muchos le sigue resultando más cómodo buscar unas pastillas en la consulta de su médico que adoptar costumbres saludables porque de hecho se sabe –está sobradamente constatado- que basta seguir una dieta equilibrada baja en sal, grasas saturadas, azúcares, hidratos de carbono refinados, alcohol, café y aditivos alimentarios además de no freír los alimentos, adelgazar cuando proceda, evitar los alimentos y medicamentos que puedan causar a la persona intolerancia o alergia, desintoxicarse a fondo, asegurarse de que no se sufren déficits nutricionales (vitaminas, minerales, enzimas, oligoelementos…) y hacer algo de ejercicio físico de forma regular –basta caminar a diario a buen paso media hora- para que la hipertensión generalmente desaparezca. Sin ingerir fármacos peligrosos y iatrogénicos. El problema es que nadie hace eso: los hipertensos –unas veces incitados por los médicos y otras ignorando sus consejos- prefieren tomar fármacos porque es mucho más “cómodo.” ¿El resultado? Cada vez hay más hipertensos y los que se medican van a peor.
¿Y QUÉ ES LA HIPERTENSIÓN DE BATABLANCA?
En cuanto a la “hipertensión de bata blanca” –algo de lo que en realidad se habla desde la década de los cuarenta del pasado siglo XX- se trata de un fenómeno que todos los médicos conocen: que a mucha gente su simple presencia les pone nerviosos y de ahí que al tomarles la tensión esté alta. El problema es que muchos terminan siendo medicados por ello como hipertensos sin serlo. De ahí que urja pues hacer caso a quienes proponen que se monitorice durante 24 horas a todo aquel al que se detecte una presión arterial descontrolada en casa o en la consulta antes de medicarle dados los efectos secundarios de los fármacos que hoy se usan para “controlarla”.
Agregaremos que hoy se sabe que el Síndrome de la bata blanca se debe…
…a que la gente percibe actualmente las consultas y hospitales como lugares donde ocurren cosas desagradables.
…a la preocupación que a muchas personas les causa una posible bronca del médico cuando éste se entera del estilo de vida tan poco saludable que llevan.
…al temor a que la visita al médico no sea sino el prólogo a procedimientos invasivos.
…al miedo instintivo a que el médico nos dé “malas noticias”.
…al exceso de cuidado preventivo. El hecho de que los científicos estén “descubriendo” constantemente nuevas “enfermedades” –muchas de ellas simples inventos de la industria- está llevando a muchas personas a prevenir posibles problemas como sea. Atención preventiva que a menudo se vuelve tan obsesiva que genera ansiedad y la visita al médico se produce en un estado emocional poco propicio.
…a la falta de confianza en el actual sistema de atención de salud. Hoy muchos de los médicos de los grandes centros están cansados, agobiados de trabajo y la relación que mantienen con los enfermos es impersonal. Además los medios de comunicación difunden cada vez más los errores médicos y ofrecen más noticias negativas sobre el sistema de salud. Y de ahí que las personas desconfíen de los médicos y los hospitales, y sólo acepten acudir a ellos cuando no les queda más remedio. Algo que, por cierto, se justifica sobradamente porque en España mueren cada año más de 400.000 españolesmientras están siendo tratados en los hospitales públicos (son datos oficiales del Instituto Nacional de Estadística).
Pero el fenómeno de la” hipertensión de bata blanca” se vuelve especialmente relevante en el caso de los hipertensos resistentes, aquellos que no consiguen controlar su presión arterial a pesar de consumir simultáneamente varios fármacos antihipertensivos. Un amplio estudio recientemente -publicado a finales del pasado mes de marzo en la revista especializada Hypertension– dirigido por el doctor Alejandro de la Sierra -director del Medicina Interna del Hospital Mutua Terrassa de la Universidad de Barcelona- constató que el 37’5 % de los pacientes hipertensos que se consideraban resistentes al tratamiento tenían en realidad hipertensión de bata blanca.
En total el estudio se realizó sobre los datos de hipertensión clínica y monitorizada de 68.045 pacientes de los que 8.295 –el 12,2%- tenían “hipertensión resistente”; grupo formado sobre todo por jóvenes –mayoritariamente varones- con riesgo cardiovascular alto, entre ellos numerosos fumadores, diabéticos y personas con enfermedad cardiovascular documentada y daños en losórganos-diana (incluyendo hipertrofia ventricular izquierda, alteración de la función renal y microalbuminuria). Y eso implica que si el 12,2% de quienes sufren hipertensión son “resistentes” al tratamiento podría haber 1.275.000 “hipertensos resistentes” en nuestro país (el 12,2% de 11.360.000 de los presuntos hipertensos). Eso en teoría pues como los controlados son sólo unos cuatro millones lo que sí puede argüirse es que debe haber 488.000 “hipertensos resistentes” controlados por los médicos.
Pues bien, después de realizar el monitoreo ambulatorio de la presión arterial se constataría que el 62,5% de esos 8.295 pacientes censados eran verdaderos “hipertensos resistentes” pero no así un 37,5% que en realidad eran personas con “hipertensión de bata blanca”. Por lo que extrapolando estos datos a las cifras nacionales y calculando que hay unos cuatro millones de hipertensos controlados puede inferirse de ello que hay en España unas 183.000 personas calificadas de “hipertensas resistentes” (el 37,5% de 488.000) medicadas con al menos tres fármacos que en realidad padecerían “hipertensión de bata blanca”. Dada la importancia de esta cifra hablamos con él.
UN 25% DE HIPERTENSOS DE BATA BLANCA
-Usted ha extrapolado los datos a nivel nacional apoyándose en un estudio basado en 68.045 pacientes. ¿Se trata de cifras realmente fiables?
-Sí. De ahí la importancia de nuestras conclusiones.
-¿Y podemos saber cuál fue el objetivo inicial del estudio?
-Queríamos saber hasta qué punto la hipertensión refractaria –la que persiste por encima de 14-9 a pesar del tratamiento con tres o más grupos de antihipertensivos- es importante en la población hipertensa. Y qué porcentaje de pacientes con presión arterial elevada en la consulta la tenían luego normal al hacerles una monitorización de 24 horas. Es decir, cuántos sufrían de “hipertensión de bata blanca”. Con los datos de Cardioriscs -un registro de monitorización ambulatoria de la presión arterial- ya nos habíamos dado cuenta hace años de que un buen número de pacientes que durante la medición clínica habitual tenía presión arterial alta mostraban tensión normal al monitorizarlos durante 24 horas. Asimismo nos dimos cuenta de que a mayores cifras de hipertensión arterial en la medición clínica el fenómeno era más acusado. Por eso nos planteamos saber hasta qué punto pasaba esto en los llamados hipertensos resistentes. Queríamos saber qué porcentaje de pacientes hipertensos medicados con 3 o más fármacos no necesitaban en realidad que se incrementara su tratamiento. Pues bien, el porcentaje de hipertensión refractaria al final del estudio fue de cerca del 14 %. Y en el caso de la “hipertensión de bata blanca” nos encontramos con que más de la tercera parte de los pacientes no eran realmente hipertensos resistentes.
-¿A qué achaca el fenómeno? ¿Quizás a la situación estresante en la que vivimos?
-La hipertensión de bata blanca es un fenómeno que se ha dado siempre. Existe ahora que estamos en tiempos de crisis, pero existía también en tiempos de bonanza. Desde que se hacen monitorizaciones de 24 horas se conoce el fenómeno. Lo que aporta nuestro este estudio pues es la dimensión del mismo. Pero seguimos sin saber concretamente qué lo provoca. Y no parece que esté asociado a un tipo de personalidad específica. Los pacientes que reaccionan de forma más emocional a los estímulos externos en su vida diaria no son forzosamente los que tienen “hipertensión de bata blanca”.
-Su estudio demuestra en todo caso que se ha estado medicando en exceso a muchas personas o, simplemente, que no necesitaban fármacos…
-Bueno, en realidad eso no lo sabemos con certeza. Habría que comprobar qué sucede si se les retira alguno de los fármacos que están tomando y cómo reacciona su presión arterial. Es algo que habría que valorar mediante un seguimiento para ver cómo evoluciona la enfermedad de estos pacientes. Lo que si podemos decir es que presuntamente no necesitarían más medicación, porque en realidad están controlados. Aquellas dos terceras partes de hipertensos resistentes que tienen la presión alta en la monitorización de 24 horas configuran la cohorte de pacientes en los que el tratamiento debería intensificarse, la tercera parte que tiene la presión controlada en su vida diaria presuntamente no necesitaría incrementar la medicación.
-¿No es entonces partidario de que se disminuya o suspenda el tratamiento de esos falsos hipertensos?
-Haría una recomendación especulativa y no estoy en disposición de afirmar que hacer eso sea lo mejor y más seguro. No puede establecerse una recomendación general de esa clase para todas esas personas. Retirar fármacos que se llevan tomando tiempo no puede hacerse a la ligera. Es cada médico quien debe pues decidir en cada caso valorándolo de forma cuidadosa.
-¿Y no sugiere que se haga nada a nivel general?
-Que se monitorice durante 24 horas a toda persona diagnosticada de hipertensa repitiéndolo de vez en cuando para hacer un seguimiento adecuado. Hay que valorar si realmente es hipertensa. Y cuando proceda ajustar la dosis, bien para intensificar el tratamiento, bien para ir quitándoselo. Y, sobre todo, insistir en las medidas no farmacológicas. Como un cambio del estilo de vida, hacer ejercicio, perder peso, restringir el consumo de sal…
-El National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) británico asegura que incorporar desde el principio la monitorización de 24 horas supondría para el estado un gran ahorro en fármacos…
-Estoy de acuerdo. La monitorización ambulatoria debería ser un elemento importante en el diagnóstico y seguimiento de todos los pacientes, tiene una relación coste beneficio claramente positiva para el paciente y reduciría probablemente el coste de la medicación porque de alguna manera reduciría los tratamientos o sobretratamientos en algunos pacientes. Pero para ello hace falta invertir ahora en los dispositivos adecuados para recoger los frutos en el futuro y ya se sabe que las autoridades sanitarias sólo se animan a hacer algo si recogen beneficios inmediatamente. Son reacias a invertir.
-Una última pregunta: ¿a su juicio cómo habría que afrontar el actual problema de la hipertensión que afecta ya a tanta gente?
-Ante todo previniéndola. Cada vez somos más sedentarios. Los adultos y, lo que es más preocupante, los niños y adolescentes. Apenas dos generaciones atrás todos éramos mucho más activos. Y obviamente se trata de un lastre importante porque augura generaciones que van a tener más factores de riesgo a edades cada vez más tempranas y, por ende, más enfermedades. Todos sabemos que cambiar hábitos de vida es difícil pero debería ser el principal objetivo de nuestras autoridades.
Hasta aquí la entrevista, Nosotros debemos recordar a nuestros lectores que la hipertensión NO es una patología sino un síntoma que indica que algo no va bien y cuya causa debería buscarse, cuando no se deba sin más al ya mencionado fenómeno de la “hipertensión de bata blanca”.
Francisco San Martín
