La enfermedad de Lyme crónica: una patología infradiagnosticada

Una de las patologías más desconocidas e infradiagnosticadas hoy es la enfermedad de Lyme crónica que provocan bacterias del género Borrelia y transmiten por picadura las garrapatas y otros insectos. Quizás porque su diagnóstico es complicado y puede confundirse con otras como la fibromialgia, el lupus eritematoso, la enfermedad de Crohn, la artritis reumatoide, la esclerosis múltiple, la escle­rosis lateral amiotrófica y, en general, muchas enfermedades autoinmunes, entre otras. Y como puede ir acompañada de fatiga crónica, problemas de memoria y depresión quienes la investigan la llaman “la gran imitadora” pues es capaz de reproducir los síntomas de cualquiera de las enfermedades citadas con un origen completamente distinto y, por tanto, también su tratamiento. Y es que hablamos de una patología cuyos síntomas pueden aparecer semanas, meses e incluso años después de la picadura e infección cuyos síntomas varían, además, según el tipo de Borrelia y las coinfecciones que la acompañan. Así nos lo ha explicado el Dr. Mariano Bueno, miembro de la International Lyme and Associated Diseases Society (ILADS).

La enfermedad de Lyme crónica: una patología infradiagnosticada

Para un enfermo no existe nada peor que verse atrapado en un laberinto de visitas médicas en búsqueda de diagnóstico y tratamiento para el conjunto de síntomas aparentemente inconexos que hacen de su vida un calvario, le está destruyendo físicamente y no responde a patrón médico establecido alguno; de hecho es posible incluso que en su peregrinaje sanitario no falte quien le recomiende «pasar por la consulta del psiquiatra». Sin embargo existe una infección principalmente causada por la bacteria Borrelia Burgdorferi, poco conocida por los médicos y poco estudiada en la que no sirven las pruebas diagnósticas habituales y cuyas consecuencias pueden llegar a ser gravísimas. De hecho tras patologías tan aparentemente distintas como la fibromialgia, la fatiga crónica, el alzheimer, la esclerosis múltiple, la enfermedad de Crohn, la colitis ulcerosa, la artritis reumatoide, la espondilitis, el autismo y otras enfermedades -sobre todo autoinmunes y neuropsiquiátricas- podría esconderse la borreliosis o enfermedad de Lyme. Hablamos de una patología tan compleja que aunque consiga diagnosticarse nunca se tiene la certeza de que el tratamiento con antibióticos funcione -único admitido por la medicina ortodoxa- lo que obliga en muchos casos a alargar su uso más allá de lo razonable pudiendo ello dar lugar a efectos secundarios importantes e indeseables.

Y lo peor es que lo hasta ahora dicho lo postula una parte de la comunidad científica y médica mientras la otra lo pone en duda; por eso no tiene definición clínica consensuada y no está caracterizada por resultados clínicos objetivos. Como muestra del debate existente valga el testimonio del doctor Paul M. Lantos, copresidente del panel responsable de actualizar las directrices de enfermedades infecciosas en Estados Unidos: “Debido a que la etiqueta Enfermedad de Lyme Crónica o CLD se aplica a un espectro muy heterogéneo de pacientes es mejor considerar el término como la descripción de un fenómeno de atribución en lugar de una sola enfermedad. Incluso el subgrupo de pacientes crónicamente sintomáticos con una historia bien documentada de la enfermedad de Lyme presenta poca evidencia de infección activa y sus síntomas no responden a los antibióticos mejor que al placebo. Controversias como la de la CLD es probable que persistan mientras los pacientes sufran síntomas incapacitantes mal explicados. Habrá que esperar a que la investigación futura proporcione mejores explicaciones y tratamientos eficaces y seguros”.

Hay sin embargo muchos médicos e investigadores que no coinciden con tal apreciación. Como la polaca J. Chmielewska-Badora, autora del trabajo Lyme Borreliosis and Multiple Sclerosis: Any connection? (La Borreliosis de Lyme y la Esclerosis Múltiple: ¿alguna conexión?) publicado en 2000 en Annals of Agricultural and Environmental Medicine. Según afirma, tras estudiar a 769 pacientes neurológicos hospitalizados la borreliosis puede afectar al sistema nervioso central en una primera fase, manifestarse como meningitis, neuritis craneal o radiculoneuritis en una segunda y parecer ser esclerosis múltiple, una polineuropatía, una encefalitis viral, una vasculitis, una encefalopatía, un tumor cerebral o una enfermedad psiquiátrica en la tercera cuando se entiende que el paciente sufre ya una neuroborreliosis crónica. Y termina su trabajo diciendo: “En conclusión, el resultado de este estudio sugiere que la esclerosis múltiple puede a menudo asociarse a una infección por Borrelia”.

El doctor Dr. Alan B. MacDonald, patólogo del Santa Catalina Medical Center de Siena, afirma por su parte en un trabajo publicado en julio de 2006 en Medical Hypotheses titulado Spirochetal cyst forms in neurodegenerative disorders, … hiding in plain sight (Formas de quiste espiroquital en trastornos neurodegenerativos… ocultas a la vista) lo siguiente: “Perfiles de espiroquetas quísticas de distintos tamaños en el interior de células nerviosas enfermas explican las estructuras de los cuerpos de Lewy en el parkinson, en la Enfermedad de Niemann-Pick, los cuerpos esféricos de la esclerosis lateral amiotrófica y las placas del alzheimer. Pues bien, la infección por Borrelia es un premisa unificadora que explica tan diversas enfermedades neurodegenerativas”.

Obviamente no son los únicos. Todos los médicos e investigadores integrantes de la International Lyme and Associated Diseases Society (ILADS) consideran que la enfermedad de Lyme crónica «incluye sintomatologías persistentes como fatiga, disfunción cognitiva, dolores de cabeza, trastornos del sueño y otras disfunciones neurológicas como desmielinización y neuropatía periférica así como, a veces, disfunciones de las motoneuronas, neuropsiquiátricas, cardíacas -incluyendo retrasos en la conducción eléctrica y miocardiopatía dilatada- y musculoesqueléticas”.

LA ENFERMEDAD CRÓNICA DE LYME

La enfermedad de Lyme se diagnosticó por primera vez en 1973 en Old Lyme -pueblo del condado de New London (Connecticut, EEUU)- merced a dos madres –Judy Mensch y Polly Murray- que pensaron que tras la gran cantidad de casos diagnosticados como artritis reumatoide juvenil entre los niños de la vecindad -más de 200- tenía que existir alguna causa común por lo que llevaron las historias clínicas a las autoridades de los Centros para el Control de las Enfermedades (CDC). Allí se haría cargo del asunto el Dr. Alan Steere que decidió titular el estudio como Artritis de Lyme en una publicación de 1975 indicando que la causa debía ser infecciosa, algo que seis años después -en 1981- confirmaría el Dr. Willy Burgdorfer tras aislar una espiroqueta de una nueva especie de Borrelia –la Borrelia Burgdorferi- hallada en una garrapata con lo que la dolencia pasó a llamarse borreliosis o enfermedad de Lyme.

Posteriormente se sabría que otras dos bacterias de la misma especie -son 37- han aparecido igualmente en personas diagnosticadas como afectas de la enfermedad de Lyme crónica: la Borrelia Afzelii y la Borrelia Garinii. Y que hay otros factores que coadyuvan a la depresión del sistema inmune que provoca esta bacteria: toxinas -endógenas y exógenas-, desequilibrios metabólicos y hormonales, falta de condición física, infecciones oportunistas, producción de nagalasa…

Hoy se ha consensuado además que la enfermedad de Lyme se manifiesta en tres fases: aguda -cuando aparecen los síntomas tras la picadura-, temprana cuando la infección tarda unos días o semanas en manifestarse- y crónica -si aparece después de mucho tiempo -incluso años- encubierta por otros síntomas y el paciente ya no recuerda -y por tanto no asocia lo que le pasa con ello- que un día sufrió la picadura de una garrapata… o de un piojo o una pulga porque como luego explicaremos empieza a sospecharse que también pueden infectarnos esa bacteria. Hay en todo caso tres señales objetivas en la primera fase de que la dolencia se debe a ello: una erupción en forma de ojo de buey en la piel (eritema migrans), una rodilla hinchada y la llamada parálisis de Bell. Y obviamente cuanto antes se aplique un adecuado tratamiento mayor será la tasa de éxito. En este estadio, según nos comentaría el Dr. Bueno, el antibiótico Doxiciclina es muy eficaz.

Llegados a este punto aclaremos que en este texto estamos centrándonos en la borreliosis que se halla ya en la tercera fase, en la llamada borreliosis crónica o enfermedad de Lyme crónica, algo que según explica el doctor Joseph Burrascano en su artículo Advanced Topics in Lyme Disease (Temas avanzados en la enfermedad de Lyme) requiere tres condiciones:

1) Que se sufra desde hace al menos un año cuando los problemas inmunológicos son ya clínicamente significativos.

2) Que existan manifestaciones artríticas activas o disfunciones neurológicas persistentes como encefalitis, encefalopatía, meningitis, etc. Y,

3) Que se haya detectado infección por Borrelia Burgdorferi, haya sido o no el paciente tratado con antibióticos.

DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

Y este tercer punto es el más controvertido porque cuando no se detecta al principio es difícil saber si alguien padece la enfermedad de Lyme y si está infectado por una Borrelia (quienes practican el Par Biomagnético afirman poder detectarla y desactivar la bacteria pero los médicos convencionales se niegan a admitir tal posibilidad). De hecho pruebas como el Test Elisa y la Reacción en Cadena de la Polimerasa (PCR por sus siglas en inglés) se consideran muy poco fiables para detectar la borreliosis.

El Test Elisa ha demostrado tener sólo un 65% de sensibilidad en los casos de enfermedad de Lyme cuando, por definición, una prueba de detección debe tener una sensibilidad de al menos el 95%. Y el Western Blot está envuelto en la polémica porque las bandas de detección de las proteínas OSP-A y/o B-OSP (banda de Western Blot 31 y banda de Western Blot 34) específicas de la Borrelia Burgdorferi que fueron utilizadas para su uso en los ensayos de vacunas no están, sorprendentemente, incluidas en los Western Blot comercializados para diagnóstico clínico. Cuando se utiliza como parte de un diagnóstico para la enfermedad de Lyme el Western Blot debería ser pues revisado por un laboratorio capaz de leer todas las bandas relacionadas con la Borrelia Burgdorferi pero la realidad es que los laboratorios que utilizan los kits aprobados por la FDA -la agencia estadounidense del medicamento- no recogen precisamente las bandas consideradas más específicas ya que deben cumplir con las normas del fabricante que, a su vez, se establecen de acuerdo con los criterios de vigilancia de los Centros para el control de las enfermedades (CDC por sus siglas en inglés) aumentando así el riesgo de falsos negativos. Por eso no se detecta un porcentaje inaceptablemente alto de casos.

De ahí que en un intento de buscar nuevas soluciones se estén desarrollando sistemas basados en el recuento de CD57 -subconjunto de células asesinas naturales, las natural killer (NK)- y de linfocitos B y T cuya presencia disminuye en presencia de bacterias Borrelia; es decir, producen inmunosupresión. Por otra parte, dado que en la gran mayoría de los casos la borreliosis crónica afecta principalmente al sistema nervioso podrían hacerse tomografías computarizadas de emisión monofotónica, resonancias magnéticas, escáneres cerebrales o análisis del fluido cerebroespinal. Cabe agregar que la inmunosupresión que provocan las bacterias Borrelia para no ser destruidas hace que el enfermo esté menos protegido y expuesto a otras infecciones; especialmente si la garrapata le ha transmitido otros microorganismos y parásitos: Babesia, Anaplasma, Ehrlichia, Bartonella…

Añadiremos que cuando se confirma una infección por Borrelia el tratamiento no puede limitarse al consumo de antibióticos ya que según la propia ILADS no hay actualmente pruebas que permitan asegurar que ha sido erradicada y el paciente curado.

Por lo que al tratamiento habitual se refiere uno de los antibióticos más utilizados es la Doxiciclina que es eficaz contra los patógenos que transmiten las garrapatas pero provoca una importante sensibilización al sol, serios problemas estomacales y además, en su dosificación habitual de 100 mg dos veces al día, puede no alcanzar los niveles terapéuticos deseados.

La Amoxicilina y la Cefuroxima se utilizan también comúnmente tras una picadura de garrapata pero estos dos antibióticos no cubren el espectro más amplio de posibles infecciones como hace la Doxiciclina aunque tienen la ventaja de que suelen ser mejor tolerados.

LA GRAN IMITADORA

En fin, el caso es que no se conoce tratamiento o medicación que permita la recuperación total de alguien con la enfermedad de Lyme crónica así que lo inteligente es abordarla de manera integral. Y de ahí que decidiéramos hablar con el doctor Mariano Bueno, Máster en Reumatología y Enfermedades del Aparato Locomotor, experto en Homeopatía y Medicina Tradicional China y miembro -entre otras entidades- de la InternationaL Lyme and Associated Diseases Society (ILADS), la European Medical Association (EMA), la International Society of Cellular Therapy (ISCT), la Tissue Engineering International & Regenerative Medicine Society (TERMIS), la Asociación Española de Médicos Naturistas (AEMN) y la Sociedad Española de Medicina Antienvejecimiento y Longevidad (SEMAL). Ha sido además presidente de la Sociedad Española de Fitoterapia (SEF) y vicepresidente de la Sociedad Española de Mesoterapia e Intradermoterapia.

-Díganos, doctor: ¿la enfermedad de Lyme la causa siempre la Borrelia Burgdorferi que se transmite por picadura de garrapata?

-Así se pensaba hasta no hace mucho pero un reciente trabajo de la Clínica Mayo efectuado junto con otras instituciones oficiales estadounidenses ha descubierto que otra bacteria, la Borrelia Mayonii, podría estar detrás. Además se empieza a pensar que pueden provocar la enfermedad pulgas, piojos e incluso algunos mosquitos. Y que pueden transmitirla madres que padecen la enfermedad a sus hijos. Incluso hay algún caso descrito cuya transmisión ha sido a partir de semen.

-¿Son entonces dos tipos de Borrelia las causantes?

-No. Al menos cuatro especies; además de la Borrelia Burgdorferi y la Borrelia Mayonii la provocan la Borrelia Garinii y la Borrelia Afzelii y puede que otras bacterias de la misma familia

-¿Y en España es frecuente su presencia?

-En nuestro país las garrapatas que transmiten la Borrelia Burgdorferi, la más común, son las de la familia Ixodes Ricinus que se dan sobre todo en la zona norte -Cantabria, Asturias, País Vasco, Navarra, La Rioja, Aragón y Galicia- así como en algunas zonas de Castilla y León pero también recibo muchos casos de Andalucía y Cataluña.

-¿Qué particularidades tiene la Borrelia Burgdorferi?

-Se trata de una espiroqueta con forma de sacacorchos que se introduce en los tejidos y finalmente en el interior de las células. Es de las pocas bacterias capaces de llegar al núcleo dañando el ADN y tiene varias maneras de subsistir en nuestro organismo. Y una vez en el interior celular puede provocar una reacción inmediata del organismo… o no. Es como el Treponema pallidum que produce la sífilis. Es más, se dice que la sífilis es la “prima tonta del Lyme”.

Muchos médicos de las zonas rurales y montañosas saben reconocer un caso de Lyme agudo porque generalmente produce una reacción eritematosa en forma de diana conocida como ojo de buey apareciendo al cabo de una semana fiebre persistente y luego dolores, cansancio y otros síntomas clásicos. Síntomas que a veces desaparecen con o sin tratamiento si la bacteria permanece inactiva en el interior de la célula y no la detectan las células inmunitarias. Queda pues latente hasta que en un momento dado, cinco, diez o más años después, se activa si el sistema inmune se deprime por alguna otra causa -una nueva infección, un accidente, estrés físico o emocional, etc.- comenzando así lo que denominamos un caso de Lyme crónico. Es cuando pueden aparecer síntomas equiparables a los de la fibromialgia, la fatiga crónica, el alzheimer, la esclerosis múltiple, la enfermedad de chron, la colitis ulcerosa, la artritis reumatoide, la espondilitis, el autismo y otras enfermedades, especialmente las autoinmunes y neuropsiquiátricas. Y es que como en algunas otras enfermedades causadas por espiroquetas existen posibilidades de que la infección pueda afectar el sistema nervioso central. Por esto los especialistas en Lyme nos referimos a ella calificándola como “la gran imitadora”.

ORIGEN INFECCIOSO DE ENFERMEDADES NEUROLÓGICAS

-¿También podría ser causa de autismo?

-Así es. Muchos niños diagnosticados como autistas lo que en realidad tienen es la Enfermedad de Lyme crónica. Especialmente cuando las pruebas genéticas son negativas. Nosotros tenemos niños con síntomas del espectro autista en los que detectamos la Borrelia unida a una importante candidiasis.

-¿Y cómo saber si uno está infectado?

-Ante todo porque la Borrelia deprime el sistema inmunitario. Y esto es algo a tener muy en cuenta porque a los médicos se nos ha enseñado que para diagnosticar una enfermedad infecciosa tenemos que buscar si se han activado inmunoglobulinas frente a la infección. Tanto inmunoglobulinas M (igM) como inmunoglobulinas G (IgG) pudiendo colegirse que si su nivel en sangre es cinco veces mayor que el de referencia es señal de que hay una infección crónica activa que tratar. El problema es que la infección borreliana produce inmunosupresión y el organismo del paciente no produce pues inmunoglobulinas. Su inmunidad humoral no funciona. Y eso es precisamente lo que permite inferir que se trata de una posible enfermedad de Lyme crónica.

-¿Y cómo afrontar la enfermedad?

-Es clave un diagnóstico temprano para evitar que se produzca un Lyme crónico. El problema es que en el 60% de los casos la picadura pasa desapercibida y además cuando aparecen los primeros síntomas muchos pacientes no les dan importancia y no se lo dicen a sus médicos. Síntomas que si ha pasado tiempo desde la picadura éstos ni siquiera relacionan con la picadura. Y es algo vital porque si no se detecta en la primera fase la patología puede ser tan desconcertante como incapacitante. Lo que agrava el hecho de que las pruebas que se utilizan actualmente no son eficaces y dan muchos falsos negativos e, incluso, falsos positivos que llevan a tratar con antibióticos a personas no infectadas. Ahora bien, debo decir que ¡no toda picadura de garrapata da lugar necesariamente a una infección por Borrelia!

-¿No puede saberse entonces con certeza si uno está infectado?

-Con las técnicas convencionales no. Por eso nosotros hemos desarrollado una prueba denominada Lymecheck que mide en sangre los niveles de inmunoglobulinas G y M y el de linfocitos CD57 e incluye un Test de Transformación de Linfocitos (LTT).

-¿Por qué el nivel de linfocitos CD57?

-Porque es un tipo específico de linfocitos que solo la Borrelia y otros pocos microorganismos patógenos son capaces de deprimir. La cantidad normal está entre 100 y 130 y si alguien tiene menos es que estamos ante una infección crónica importante o, directamente, ante una enfermedad de Lyme crónica.

Además todos los médicos que estamos en la International Lyme and Associated Diseases Society utilizamos un cuestionario de síntomas de enfermedades producidas por artrópodos que nos permite saber qué otras coinfecciones causadas por bacterias, virus o parásitos puedan estar presentes en el paciente. Respuestas al cuestionario que nos permiten de paso ajustar de forma más específica los análisis que conviene hacer. Eso en general porque nosotros, como ejercientes de la Medicina Integrativa, realizamos también alguna otra prueba.

VISIÓN INTEGRATIVA

-¿Puede decirnos cuáles?

-Pruebas que nos permiten saber cómo se encuentra globalmente el organismo. Quienes sufren la enfermedad de Lyme crónica, por ejemplo, tienen déficit de vitamina D, fundamental en el mantenimiento del sistema inmune; y por tanto procedemos de inmediato a subir sus niveles. Es vital porque de no hacerlo así el sistema inmunitario no va a funcionar adecuadamente por más que lo estimulemos. Algo que, por cierto, pasa igualmente en los casos de cáncer.

Otra es valorar en los enfermos la presencia de la enzima nagalasa porque el exceso de la misma puede indicar la existencia de un proceso tumoral pero también de una posible infección por Borrelia que, por cierto, también prolifera en un ambiente ácido de baja oxigenación al igual que las células cancerosas.

-¿Y qué tipo de tratamiento se ofrece desde la Medicina Integrativa que usted ejerce?

-Si realmente se quiere acabar con la enfermedad de Lyme crónica y sus coinfecciones es necesario combinar las técnicas más avanzadas de la Medicina Biológica y las técnicas terapéuticas de la Medicina convencional. Hay que seguir en casa un tratamiento con inmunoestiumulantes e ingerir varios suplementos nutricionales seleccionados de forma personalizada, cambiar el pH (desacidificar), reponer la flora intestinal y eliminar las diferentes infecciones acompañantes y las oportunistas además de las reactivaciones víricas. Es muy complejo pero curamos muchos casos. Pero no menos importantes son los tratamientos personalizados que puede recibir cada enfermo en nuestro centro (Biosalud Hospital de Día).

-¿Qué tipo de tratamientos?

-En primer lugar, al igual que en el caso de las enfermedades autoinmunes, hay que desintoxicar a fondo al paciente, proceso que dura aproximadamente un mes. Aunque puede acortarse mucho si podemos utilizar la aféresis terapéutica, técnica que permite separar los componentes de la sangre para desintoxicarla efectuando una doble filtración del plasma mediante una máquina externa que se conecta al paciente.

Tras el primer mes procedemos a un saneamiento intestinal con hidroterapia de colon, insuflaciones de ozono y reimplantación de la flora intestinal que el paciente necesite; lo hacemos así porque la sede del sistema inmune está en los intestinos como ustedes bien han explicado en la revista. Y finalmente trabajamos desde fuera con otras técnicas terapéuticas como la Biorresonancia, la Ozonoterapia, la Hipertermia corporal global, la Acupuntura, la Homeopatía, la Quelación, etc.

Además trabajamos con Sueroterapia Ortomolecular e infundimos de forma intravenosa sueros específicos según cada caso. Entre ellos EDTA o vitamina C a altas dosis, terapia ésta muy eficaz de la que me consta también ustedes han hablado varias veces; en cáncer evidentemente pero también en otras patologías porque la misma oxidación y radicales libres que combaten las células cancerosas sirven en el caso de la Enfermedad de Lyme para combatir la Borrelia.

Actualmente estamos preparando además un ensayo para hacer terapia con células dendríticas pero de momento es sólo un proyecto.

Y finalmente, claro, recomendamos un protocolo preventivo para evitar recaídas.

-¿Pueden abordarse los daños ya causados por la enfermedad tras años?

-Sí, pero el éxito depende ya de cada caso y de los daños manifestados. Nosotros nos centramos primero en detener el avance de la patología -lo que sabemos si acaece mediante las analíticas que antes mencioné- y luego intentamos reparar el deterioro físico mediante los distintos métodos y terapias que se usan en las medicinas Integrativa y Regenerativa. Siendo uno de los más avanzados el uso de células madre mesenquimales señalizadas para estimular el crecimiento de los tejidos dañados.

-Una última pregunta: ¿sería entonces posible revertir casos diagnosticados como esclerosis múltiple y ELA cuyos enfermos padezcan en realidad la enfermedad de Lyme crónica?

-Ciertamente. De hecho ya hemos logrado detener el desarrollo de ambas enfermedades en algunos pacientes diagnosticados de esas patologías que en realidad tenían la Enfermedad de Lyme. Ahora toca regenerar los daños con cultivos celulares en salas blancas aprobadas por la Agencia Española del Medicamento y cumpliendo los requisitos que fija el Real Decreto de Terapias Avanzadas. Hay pues que hacer antes ensayos clínicos. En nuestro caso tenemos la estructura, el hospital y la sala blanca por lo que necesitamos ahora hacer ensayos clínicos con autorización de la agencia para luego conseguir el uso consolidado de la propuesta regenerativa para esas patologías. El problema es el alto coste de los ensayos clínicos porque hay que tratar al menos a 33 pacientes que es el número mínimo para que sean estadísticamente valorables. Así es como están las cosas en España. Afortunadamente mantenemos una gran actividad de investigación en Biosalud a través de su departamento de I+D+I y de sus convenios de investigación con el Centro de Investigación en Ingeniería de Tejidos y Terapias Celulares (CIITT) de la Universidad Maimónides, centro muy importante en técnicas de regeneración celular y tisular donde hacemos trabajos de investigación porque en él no se exigen los mismos requisitos restrictivos que aquí. Así que es posible que algún día podamos conseguir la reversión de los daños causados en éstas y otras muchas patologías.

En suma, en las enfermedades de desarrollo complejo y múltiples síntomas nunca debe descartarse la existencia de una posible enfermedad de Lyme; y ésta es tratable.

Francisco Sanmartín

 

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Diciembre 2016
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