Lamentable sobreutilización de los productos y servicios sanitarios

La Sociedad Española de Salud Pública y Administración Sanitaria (SESPAS) ha publicado un informe evidenciando públicamente la sobreutilización de los productos y servicios sanitarios en nuestro país. Se habla de despilfarro económico pero también de los efectos adversos injustificados que han contribuido a colocar la iatrogenia -perjuicios de las intervenciones médicas y sanitarias- en uno de los principales problemas de salud actuales. Según la SESPAS hay excesos a todos los niveles prescribiéndose pruebas diagnósticas innecesarias, fomentándose pruebas para la detección precoz de enfermedades sin suficiente justificación, tratamientos sin la pertinente indicación…. Hemos hablado de todo ello con el Dr. Enrique Bernal Delgado, coautor del informe.

Nuestros lectores habituales saben que llevamos tres lustros denunciando los excesos del sistema sanitario sin que ello tenga eco ni entre los miembros de una Administración sanitaria tan corrompida como la española, ni entre los médicos, ni entre los propios compañeros de profesión, muchos de los cuales tienen limitada su libertad para informar en el ámbito de la salud. Pues bien, las críticas empiezan a surgir por fin desde el interior del propio sistema, algo que en esta ocasión ha protagonizado la Sociedad Española de Salud Pública Administración Sanitaria (SESPAS), asociación científica poco sospechosa de heterodoxia o de querer acabar con el sistema. De hecho hablamos de una entidad que reúne en su seno a doce sociedades científicas y fue creada según sus estatutos para “contribuir a la mejora de la salud y los servicios de atención sanitaria de la población española” que acaba de hacer una serie de denuncias que deberían servir para abrir de una vez por todas un debate público sobre un sistema sanitario como el español ahogado hoy por los recortes y que, sin embargo, sigue despilfarrando sus recursos. Y es que según esta organización nuestro Sistema Nacional de Salud…

…sigue sin asumir la necesidad de reducir los riesgos asociados al actual consumo sanitario, inapropiado y excesivo.

…sigue sin afrontar el exceso de diagnósticos y los numerosos tratamientos innecesarios que se pautan cuando es obvio que todo ello está perjudicando la salud global de la población; y

…sigue sin entender que el intervencionismo innecesario y la mala atención médica tienen un coste económico muy alto e injustificado para el estado.

Es decir, asumen el hecho hoy indiscutible de que la iatrogenia -los efectos secundarios negativos derivados de la atención médica- es ya la tercera causa de muerte en muchos países (entre ellos Estados Unidos). Y eso que en España la opacidad del sistema -en todas sus vertientes- hace imposible cuantificar en detalle tanto esos peligros como cuántos recursos se dilapidan.

El Sistema Nacional de Salud -se afirma textualmente en el informe de la SESPAS– no ha asumido todavía de modo suficiente la imprescindible necesidad de reducir o mitigar los riesgos para la salud asociados al consumo sanitario inapropiado y excesivo a pesar de que ya hace tiempo que han saltado las alarmas sobre las consecuencias perjudiciales que comporta la sobreutilización de los servicios sanitarios; que más allá del despilfarro económico pueden deteriorar la salud de los pacientes. Unos efectos adversos injustificados puesto que del tratamiento excesivo no es razonable esperar beneficios. Consecuencias indeseables que, en cambio, han contribuido a colocar a la iatrogenia -perjuicios para la salud de las intervenciones médicas y sanitarias- en uno de los principales problemas de salud pública que nos afectan. Lo cual demanda una enérgica respuesta preventiva que posibilite un control adecuado”.

El informe agrega que se están produciendo excesos como la prescripción de pruebas diagnósticas innecesarias, el fomento de pruebas para la detección precoz de enfermedades para las que no hay una recomendación solvente, tratamientos sin clara eficacia en todos los niveles asistenciales o utilización inapropiada de recursos hospitalarios como revela la tasa de hospitalizaciones evitables que en España oscila entre 15 y 80 por cada 10.000 habitantes según las áreas y que según el informe permitiría ahorrar “varios cientos de millones de euros anuales”; especialmente las debidas a enfermedades crónicas respiratorias y a la llamada enfermedad cardiaca congestiva. No nos extenderemos pormenorizadamente pero según ese organismo España podría ahorrarse en intervenciones evitables injustificadas cientos de millones de euros al año; sin contar los riesgos invalorables.

En cuanto a la medicalización excesiva el informe indica que ello se debe “desde la propensión profesional a hacer todo lo que se pueda o al menos algo hasta la tendencia general al consumismo que estimula la demanda de la población y favorece los intereses de las industrias sanitarias pasando por la incapacidad de las administraciones para promover intervenciones adecuadas mediante organismos de regulación y supervisión eficaces”.

En fin, las principales recomendaciones que la SESPAS hace a las autoridades sanitarias españolas son -textualmente- éstas:

-Que reconozcan el riesgo -injustificado, sin contrapartida- que comportan para la salud de la población las intervenciones sanitarias innecesarias; es decir, las que son consecuencia de una inadecuada indicación o no disponen de suficiente justificación científica.

-Que cuantifiquen el impacto en la salud pública de la utilización excesiva e inadecuada de productos, servicios y tecnologías sanitarias.

-Que establezcan como una de las prioridades de la política sanitaria la desinversión en actuaciones sanitarias obsoletas, inefectivas o claramente perjudiciales.

-Que diseñen una estrategia coordinada en colaboración con las organizaciones profesionales, científicas

y de usuarios para reducir los riesgos de la sobreutilización de tecnologías sanitarias.

-Que el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, en cumplimiento de la Ley General de Salud Pública, disponga los recursos necesarios para que la prevención de los efectos adversos de la sobreutilización sanitaria (prevención cuaternaria) sea efectivamente prioritaria para la política de salud.

-Que el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad refuerce el proyecto Compromiso por la calidad de las Sociedades Científicas y traslade sus propuestas, una vez evaluadas, a la decisión sobre prestaciones.

Lo curioso es que el informe de la SESPAS coincide en el tiempo con otro de la Organización Médica Colegial sobre el sector farmacéutico en España en el que se explica que según datos estimativos de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico (OCDE) y de la Federación Europea de Industrias y Asociaciones Farmacéuticas (EFPIA) el gasto farmacéutico por recetas ascendió en 2012 a 10.225 millones de euros y el gasto farmacéutico hospitalario a 5.700 millones. Es decir, el estado español se gastó en fármacos ese año la friolera de 15.925 millones de euros. Abogando igualmente en su informe la OMC -como la SESPAS- por un mayor control por parte de la autoridad reguladora “que tenga en cuenta la eficacia y eficiencia para conocer la utilización de medicamentos una vez que se hayan introducido en el sistema y analizar en qué condiciones realmente se están utilizando así como valorar sus beneficios y riesgos clínicos y eficiencia en condiciones de práctica habitual”.

RIESGO INDIVIDUAL, PROBLEMA GLOBAL

Evidentemente la iniciativa de la SESPAS nos pareció no solo oportuna sino urgente por lo que quisimos conocer más a fondo la opinión de Enrique Bernal Delgado, doctor en Medicina, Máster en Economía de la Salud y especialista en Medicina Preventiva y Salud Pública que actualmente trabaja como investigador senior en la Unidad de Investigación en Políticas y Servicios Sanitarios del Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud, colaborador del Centro de Investigación en Economía y Salud (CRES) y coautor del informe. Se trata pues de un investigador experto que hoy centra su atención en la variabilidad injustificada de la práctica médica y la evaluación del desempeño de los sistemas sanitarios que está interviniendo hoy en dos importantes proyectos de investigación: el Atlas de variaciones de la práctica médica en el Sistema Nacional de Salud (www.atlasvpm.org) y el Proyecto Europeo ECHO (www.echo-health.eu) que pretende reunir las bases de datos de los hospitales de varios países europeos y ponerlos a disposición de los investigadores.

-Díganos, doctor, ¿a juicio de la SESPAS qué riesgos injustificados y sin contrapartida comportan para la salud de la población las «intervenciones sanitarias innecesarias»?

-Toda intervención sanitaria al igual que el uso de cualquier técnica diagnóstica, tratamiento farmacológico o procedimiento quirúrgico lleva implícita un riesgo intrínseco; pero además, puede conllevar la posibilidad de sufrir efectos secundarios negativos por recibir algo que no se necesita o por utilizar recursos o someterse a intervenciones o tratamientos innecesarios. En estos momentos hay por ejemplo muchas personas en lista de espera para someterse a intervenciones quirúrgicas cuya oportunidad, posibles beneficios y urgencia son discutibles. Personas que van a utilizar -en general muy a su pesar- recursos que pueden necesitar de verdad y urgencia otros pacientes. Algo que no ocurriría si, por ejemplo, las listas de espera se organizaran por orden de prioridad dando preferencia al que más lo necesita; porque hoy eso no se hace así. Desafortunadamente y salvo alguna excepción el primero que entra en ella es normalmente el primero en ser atendido. Con lo que un médico puede estar haciendo ecografías a pacientes que simplemente tienen hipertensión arterial y se les ha pedido la prueba solo para descartar que sufran una hipertrofia cardíaca ocupando así el ecógrafo mientras personas con una insuficiencia cardíaca ya confirmada en las que se necesita visualizar el estado de sus válvulas tienen que esperar un tiempo excesivo.

-¿Cuáles son las intervenciones sanitarias innecesarias más comunes que se han detectado?

-Las más comunes son aquellas sobre las que hay más incertidumbre de su beneficio en relación al riesgo; algo que se basa en la asentada creencia de que hacer algo es siempre mejor que no hacer nada. Muchos médicos piden para sus pacientes pruebas diagnósticas de forma preventiva a menudo no suficientemente justificadas y sugieren tratamientos farmacológicos y procedimientos quirúrgicos que quizás pudieran evitarse. A menudo se prescribe sin demasiada base racional.

-¿Me pone algún ejemplo concreto habitual?

-La histerectomía; hoy se extirpan úteros en casos de tumores benignos en lugar de optar por tratamientos farmacológicos conservadores. Y las cesáreas en partos de bajo riesgo. Y las tonsilectomías -extirpación de las amígdalas- y adenoidectomías -extirpación de las adenoides- en niños. Y algunas de las operaciones quirúrgicas que se proponen solo para tratar dolores de espalda. En fin, son muchas…

-¿Y en lo que se refiere a los tratamientos farmacológicos?

-Lo más llamativo es la prescripción de antibióticos en infecciones habitualmente virales. Y el uso de psicolépticos -depresores del sistema nervioso central- en los problemas de distrés afectivo. Y el de estatinas para bajar el colesterol en personas de bajo riesgo e, incluso, sanas. Y el de antiosteoporóticos en poblaciones que no son de riesgo; es decir, la mayor parte de la población de cierta edad porque el hecho de tener más de 65 años no justifica sin más su consumo. Y la prueba del antígeno prostático específico (PSA) como cribado rutinario de cáncer de próstata. Y el diagnóstico de niños con hiperactividad que se ha puesto absurdamente de moda. En fin, son muy numerosas….

-¿Se abusa también de los procedimientos eficaces?

-Sí. Es el caso por ejemplo de la cirugía de revascularización coronaria por angioplastia percutánea; es altamente eficaz porque reduce la posibilidad de muerte posterior a un infarto pero se está utilizando frecuentemente en pacientes no apropiados. Basta para comprobarlo observar las diferencias de su uso entre las distintas áreas sanitarias españolas y compararlo con la carga de enfermedad isquémica coronarias de esas áreas.

-¿Y qué coste tiene para el estado la hipermedicación? ¿Y la incorporación al sistema sanitario de fármacos más caros pero en realidad no más eficaces que los ya existentes?

-Eso es hoy imposible de calcular pero estoy convencido de que es enorme; habría que analizar fármaco a fármaco. Por eso acudimos a aproximaciones como la diferencia de su consumo entre las distintas áreas sanitarias. Si la población es parecida lo lógico es esperar un consumo similar de determinados fármacos pero en muchos casos eso no es así. Algunos estudios han concluido por ejemplo que el 30% de las prescripciones de antibióticos eran inadecuadas. Y otros que el 50% de las faringoagmidalitis no se trataban correctamente. Y que el 50% de los tratamientos para la osteoporosis estaban mal indicados. Se trata de cifras realmente considerables.

En fin, no nos equivocaríamos mucho si dijéramos que entre el 25 y el 50 % de las pruebas diagnósticas y de las intervenciones quirúrgicas son, en mayor o menor grado, inadecuadas. Porcentaje que, por la evidencia acumulada, deber ser aún mayor en el caso de los tratamientos farmacológicos.

-Pero eso supone un gasto innecesario gigantesco…

-Cierto. Por eso a la hora de analizar la incorporación de nuevos fármacos habría que considerar antes de nada si su coste-efefectividad es o no mejor que la de los fármacos que sustituyen. Y eso no se está haciendo de forma rutinaria en España a diferencia de lo que hace por ejemplo la agencia pública británica -el National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE)- que se ha convertido en referente obligado a la hora de valorar si las tecnologías o fármacos que quieren acceder a la financiación pública valen lo que cuestan. El análisis coste-efectividad es importante para evitar que se incorporen fármacos o tecnologías sólo en función de lo que añaden y ayuda a decidir lo que se está dispuesto a pagar… y a dejar de pagar por ello en otros servicios. Pero además hay que considerar el impacto en el presupuesto que conllevan. El Departamento de Salud británico informó recientemente de que el sistema sanitario inglés no se podía permitir pagar el nuevo medicamento para la hepatitis C que en España se ha autorizado porque el coste es inasumible. Su análisis señalaba que efectivamente el fármaco es más coste-efectivo pero la carga económica que conlleva no puede asumirla el sistema. Es un problema de coste-oportunidad, la otra cara de la moneda. Decidir financiar un nuevo fármaco o una nueva tecnología en un momento de restricción implica estar dispuesto a quitar partidas para otras cosas ya que el dinero es limitado. Este tipo de análisis genera un debate público que lleva a tomar decisiones más informadas. Y esto es lo que se echa en falta en España.

UN DEBATE CIUDADANO, NO TÉCNICO

-Pues no parece que la sociedad española lo entienda; está acostumbrada a que en el ámbito de la salud el estado lo pague todo… Sea lo que sea.

-Porque la gente en general no tiene conciencia de que el estado somos todos nosotros, que es con nuestros impuestos con lo que se paga todo y los fondos son los que son. Por ejemplo se sigue hablando del sistema sanitario español como de la Seguridad Social cuando no tiene nada que ver. Se sufraga con los impuestos y no con cotizaciones laborales. La creencia de que todo es gratis porque uno no da el dinero en el momento del acto sanitario hace que no se sea consciente de que en realidad sí se está pagando el servicio. Es difícil hablar de límites en España. Por otra parte nuestro sistema sanitario es de los más jóvenes del entorno y todavía arrastra el modelo paternalista desarrollado en la década de los años 50-60 del pasado siglo XX y hablar de conceptos como coste, oportunidad, copago o riesgo compartido no está en el acervo cultural.

-Ya, pero el principal problema actual según muchos analistas radica en la opacidad gubernamental. No se informa de los gastos de forma adecuada…

-Es cierto. La transparencia de las administraciones sanitarias -de las actuales y de las anteriores- en materia de Sanidad brilla por su ausencia. Cuando una población mejor informada es capaz de abrir debates mucho más serios.

-De hecho sin transparencia es imposible valorar adecuadamente si el Gobierno se gasta o no razonablemente el presupuesto…

-Así es. La trasparencia no es que sea necesaria, es que se trata de un imperativo ético. En un contexto de recursos limitados están en juego decisiones que obligan a optar. Por ejemplo, dar tratamientos oncológicos carísimos a pacientes terminales añadiendo dos semanas de vida consume los recursos que se podrían haber destinado a muchos más pacientes con enfermedad en fase inicial prolongando su vida con mayor calidad. Y generalmente son los más desfavorecidos los más perjudicados. Hacer transparentes estas decisiones es crítico. Además no son siempre las sociedades médicas y científicas las que deben asumir esas decisiones porque no se trata de cuestiones técnicas sino políticas y éticas; de ahí que la ciudadanía deba estar presente en ellas.

¿Y cómo educar a médicos y pacientes sobre la necesidad de poner coto a los actuales excesos?

-Pues por ejemplo empezando por el área de la cirugía electiva, intervenciones sanitarias frecuentes que afectan a numerosas personas y cuyos riesgos, por tanto, se distribuyen ampliamente por la población. En estas cirugías la decisión es discrecional frecuentemente y el cirujano podría compartir con el paciente a lo largo de varias consultas las dudas y los riesgos. Está demostrado que hacer intervenir al paciente en las decisiones reduce la sobreutilización.

Hay un dato llamativo en el informe de la SESPAS en el que usted ha trabajado: el de las hospitalizaciones evitables.

-De cada 125 personas con enfermedades crónicas una es ingresada innecesariamente; una cifra muy notable. Lo singular es que las diferencias entre las distintas áreas sanitarias españolas son enormes. ¿Por qué personas que viven en una determinada área tienen una probabilidad de ser ingresada sin necesidad de 1/125 y el porcentaje de otras que viven en un área cercana es de 1/600, cuatro veces inferior? Alguna razón tiene que haber y debería valorarse.

UN SISTEMA DIVIDIDO EN 203 PARTES

-¿Se debe el sobreintervencionismo al hecho de que en lugar de una administración sanitaria hay en España diecisiete?

-No necesariamente pero si se me pregunta si es mejor tener sistemas de cirugía torácica repartidos entre 50 hospitales que tener 30 hospitales especializados en ello responderé que es mejor 30 porque con esa cifra se alcanza la masa crítica de pacientes necesaria para que la experiencia de los cirujanos y de los servicios de cirugía de bypass disminuyan el riesgo de muerte durante o después de la cirugía. El de los trasplantes es otro ejemplo obvio. En cambio para atender a pacientes crónicos es mejor la descentralización a unos costes razonables. En realidad el sistema sanitario español habría que pensarlo no respecto a las 17 comunidades sino en relación con las 203 áreas sanitarias que existen. Los estudios muestran que la comunidad en la que vive un paciente explica una parte menor de los problemas que estamos analizando así que creo que centralizar el sistema no nos ayudaría necesariamente porque las diferencias se dan entre distintas áreas de las mismas comunidades.

-En suma, el sistema sanitario se ahorraría cientos de millones de euros solo limitando el sobreintervencionismo

-Bueno, solo tenemos acceso a datos parciales y es pues difícil calcular la cifra pero ciertamente el ahorro sería muy importante.

-¿Ha recibido la SESPAS respuesta al informe por parte de las autoridades sanitarias?

-El sistema sanitario es una organización peculiar; el poder no lo tiene quien lo administra sino quien trabaja a pie de obra: el médico. Por eso a nuestro juicio el sistema solo cambiará, en lo que al sobreintervencionismo se refiere, cuando cambie la mentalidad de los profesionales sanitarios, especialmente de los médicos.

-Una última pregunta: ¿qué habría que hacer primordialmente para resolver el descorazonador panorama actual y asegurar el futuro del sistema sanitario?

-Para empezar, aplicar la Ley de Cohesión y Calidad del Sistema Nacional de Salud teniendo muy en cuenta el coste-efectividad de las pruebas diagnosticas, productos y tratamientos, revisar la Cartera de Servicios y redefinir qué debe financiar el estado y qué no y modificar la cultura actual de nuestros profesionales sanitarios y de la población para que asuman cuanto antes que sistema español de salud no es un pozo sin fondo. Y todo lo que no añada valor dejar de sufragarlo o mantenerlo con fórmulas de copago evitable. Otra medida sería la de limitar la práctica de ciertas intervenciones a proveedores que son idóneos, a aquellos que tienen la tecnología o la pericia exigible. Y, por supuesto, conseguir una mayor implicación de gerentes y profesionales en ingeniería de procesos para eliminar ineficiencias. Si se tienen cinco departamentos clínicos trabajando en torno al ictus el reparto de costes es claro pero si están desconectados terminarán repitiendo pruebas innecesariamente. En fin, hay muchas posibilidades. Pero hay que tener la voluntad de buscarlas y aplicarlas. Y más vale que se haga pronto o el sistema sanitario terminará colapsando.

Antonio F. Muro

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177
Diciembre 2014
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