Sebastián Vignoli-Carradori: “Algunos de los tratamientos de la enfermedad cardiovascular son de eficacia dudosa o nula”

Muchos de los estudios científicos que se dan por válidos tienen sesgos y errores y nunca debieron utilizarse para validar procedimientos y tratamientos terapéuticos cuya eficacia es dudosa cuando no nula. Así lo afirma el investigador del Instituto Catalán de la Salud Sebastián Vignoli-Carradori en un trabajo que acaba de publicar titulado Diez revocaciones en enfermedad cardiovascular en el que analiza una decena de ellas de dudosa o nula eficacia de las que sin embargo nueve se siguen utilizando a diario; como el tratamiento de la dislipemia con estatinas en pacientes con riesgo cardiovascular elevado, el uso de stent en la cardiopatía isquémica estable y el cribado de factores de riesgo cardiovascular. Y no solo en Cardiología sino en el tratamiento de otras patologías como la hipertensión y la diabetes.

Sebastián Vignoli-Carradori

La Organización Médica Colegial está empeñada en demonizar en España cualquier disciplina o terapia no convencional con el falaz argumento de que carecen de suficientes evidencias “científicas” a pesar de que muchas están avaladas por la propia Organización Mundial de la Salud (OMS). Aunque lo más paradójico reside en el hecho de que son cientos los tratamientos médicos convencionales que no han demostrado jamás su eficacia terapéutica. Lo desveló el British Medical Journal –órgano de la Asociación Médica Británica– que para averiguar la eficacia real de los tratamientos convencionales analizó 3.000 llegando a la conclusión de que solo el 11% son claramente beneficiosos, el 24% algo beneficiosos, el 7% entre beneficiosos y dañinos, el 5% poco probable que sean beneficiosos y el 3% que son ineficaces y/o dañinos. Del otro 50% no podía ni pronunciarse. Así que, ¿de qué presume la Organización Médica Colegial? Si de verdad pretende acabar con toda práctica no basada en la “evidencia científica” lo primero que debería hacer es ¡replantearse el 89% de lo que practican hoy los médicos!

Es más, en 2014 se publicó en Mayo Clinic Proceedings un trabajo del investigador del Instituto Nacional del Cáncer de Estados Unidos Vinay Prasad titulado A Decade of Reversal: An Analysis of 146 Contradicted Medical Practices (Una década de revocaciones: análisis de 146 prácticas médicas rectificadas) en el que tras revisar todos los artículos originales publicados entre 2001 y 2010 en The New England Journal of Medicine concluyó que de 363 trabajos que habían dado lugar al establecimiento de prácticas médicas que sustituían a otras anteriores en 146 (el 40,2%) hubo luego que proceder a su revocación. Y es que se demostró que ninguna de ellas era mejor que la anterior o que un simple placebo. No siendo tampoco concluyentes otros 79 procedimientos (el 21’8%). ¡Y eso sin entrar a valorar los posibles efectos secundarios de tales tratamientos!

Claro que ya en 2016 John P. A. Ioannidis -profesor de la Facultad de Medicina de la Universidad de Stanford, director del Stanford Prevention Research Center y autor en 2005 del trabajo ¿Por qué la mayoría de los hallazgos de investigación publicados son falsos?- escribió en PLOS Medicine un artículo titulado Why Most Clinical Research Is Noto Useful? (Por qué la mayor parte de la investigación clínica es inútil? en el que afirma: “En general no sólo la mayoría de los resultados de las investigaciones son falsos sino, lo que es peor, la mayor parte de los resultados verdaderos no son útiles. Las intervenciones médicas deben y pueden aportar grandes beneficios a los seres humanos por lo que hacer investigación clínica que no tenga utilidad clínica carece de sentido. Hace tiempo que se debería haber reformado y mejorado el sistema”.

 TRATAMIENTOS INEFICACES

 Pues bien, Sebastián Vignoli-Carradori, especialista en Medicina Familiar y Comunitaria del Instituto Catalán de la Salud desde 2002, miembro de la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (SEMFyC) y de la Societat Catalana de Medicina Familiar i Comunitària (CAMFiC) acaba de publicar en la Plataforma NoGracias -organización que apuesta por la transparencia en las políticas de asistencia sanitaria e investigación biomédica- un artículo titulado Diez revocaciones en enfermedad cardiovascular en el que afirma que diez de las prácticas médicas habituales en el ámbito cardiovascular no se justifican y a pesar de ello sólo una ha sido suspendida. Y tales prácticas son éstas:

-El tratamiento antiarrítmico en el infarto de miocardio.

-El tratamiento antiarrítmico en la fibrilación auricular.

-El control estricto de la frecuencia cardíaca (<80) en la fibrilación auricular.

-El tratamiento de la dislipemia en pacientes con riesgo cardiovascular muy elevado.

-El uso de estent en la cardiopatía isquémica estable.

-La utilización de estent fármacoactivos (drug eluting STENTs).

-El tratamiento farmacológico de la hipertensión arterial leve (< 160/100)

-El control estricto de la Diabetes Mellitus tipo 2 (HbA1c < 6%)

-La revascularización renal en la hipertensión arterial.

-El cribado de factores de riesgos cardiovascular y la educación sanitaria de prevención.

Obviamente no vamos a analizar todos los datos aportados por Vignoli-Carrador para hacer tal afirmación por razones de espacio y porque los lectores interesados los tienen a su disposición en www.nogracias.eu/2017/05/11/mala-ciencia-sesgos-cognitivos-conflictos-interes-las-enfermedades-cardiovasculares. Pero sí queremos recalcar lo que dice ya en la introducción de su trabajo: Los errores que se comenten son tan frecuentes e importantes que al leer un estudio corriente en la literatura biomédica con un resultado positivo lo más probable es que sea un falso positivo provocado por los sesgos y el error aleatorio”. Agregando luego: “De las 10 revocaciones sólo una ha sido aceptada sin enmiendas. Las demás lo han sido parcialmente, han sido y son matizadas o son ignoradas o negadas y rechazadas (…) Lo más lógico, si se solicita más evidencia, sería una suspensión cautelar de la intervención. Pero no. Si solo se demuestra que la intervención no es mejor que el placebo -o sea, que no tiene ningún efecto- o tiene algún beneficio sobre alguna variable subrogada la intervención revocada se sigue realizando”. Sin comentarios.

-¿Le parece bien, doctor, que empecemos nuestra charla explicando a los lectores qué es una “revocación”?

Una revocación es la constatación de que algo que se consideró cierto y se aceptó no lo es. Suele ser resultado de uno o varios estudios que rebaten con argumentos de peso otro anterior cuyas conclusiones no eran correctas. Y tiene lugar cuando el nuevo estudio demuestra que lo que se hace es peor de lo que había antes o peor que no hacer nada o dar un placebo.

-¿Y cómo acepta la comunidad científica la revocación de un tratamiento?

-Con mucha dificultad. A los médicos nos cuesta poco aceptar un nuevo tratamiento pero sí dejar de hacer algo que hacemos y aún más admitir que no funciona. Se acepta bien cuando lo que se revoca está siendo claramente negativo; por ejemplo cuando se constata que mata a mucha gente. Es el caso del tratamiento antiarrítmico en los infartados. Un estudio demostró que triplicaba la mortalidad del placebo. Había pues poco que discutir y se revocó. Pero basta con que se infiera que “parece ser” algo más eficaz que un placebo, que “podría tener” algún efecto positivo o que su eficacia es solo “dudosa” para que cueste mucho más su revocación. ¿La razón? Que existen muchos intereses creados: económicos, profesionales, de investigación… Yo pienso sin embargo que cuando hay que dar fármacos a alguien -sobre todo si son personas generalmente sanas, no enfermos graves o crónicos- las pruebas de su eficacia tienen que ser muy claras. No me basta con un “podría ser” o un “parece que”…

-Que los fármacos son peligrosos no lo niega ni la propia industria farmacéutica. El problema es que la gente –y muchos médicos- no leen sus prospectos y si lo hacen no creen que en realidad puedan tener tantas interacciones, contraindicaciones y efectos negativos como en ellos se dice.

-Bueno, cuando los fármacos son realmente muy peligrosos suelen retirarse del mercado. La pregunta importante es si tienen de verdad algún efecto beneficioso. Y yo sostengo que si su eficacia no está muy clara –sea de un fármaco o de un tratamiento- hay que optar por la suspensión cautelar. Sin embargo lo que suele hacerse es seguir con ellos esperando otros estudios que sean aún más concluyentes. Y no me parece de recibo.

-De los diez tratamientos que usted cita en su artículo solo se ha revocado el antiarrítmico para los infartados; del resto, ¿cuál le parece más escandaloso que siga utilizándose?

-Bueno, ese se revocó y en otros se han aceptados modificaciones parciales. A mí particularmente me parece escandaloso que se sigan usando estent farmacoactivos porque hace poco se publicó el mejor estudio del que se dispone hasta el momento comparándolos con los stents metálicos y se concluyó que no existen diferencias importantes entre ambos. Y sin embargo se siguen poniendo los farmacoactivos a pesar de que eso obliga al paciente a tomar durante seis meses dos medicamentos que descoagulan la sangre cuando si se pone uno metálico la medicación sólo dura un mes. ¿Por qué se permite? ¿Por qué se asume sin justificación que el paciente tenga un mayor riesgo de sangrado como mínimo? No es admisible.

-Se muestra usted también muy crítico con el actual tratamiento de la hipertensión leve…

-Su revocación no se produjo por un nuevo estudio sino porque varios médicos revisaron los ya existentes. Y es que hay cosas que los médicos hacemos desde hace tanto tiempo que ni nos preguntamos ya por qué. El caso es que esos médicos buscaron los trabajos en los que se comparaba el tratamiento habitual para bajar la tensión frente a un placebo en hipertensos leves sanos -los que tienen entre 140/90 y 160/100 que son el 50% de los hipertensos- y comprobaron que no tenía efecto alguno en la mortalidad cardiovascular. Y eso que el tratamiento convencional se modificó hace ya 22 años. Buscaron pues más datos, hicieron un metaanálisis y, para su sorpresa, vieron que el tratamiento no tiene el más mínimo efecto sobre la mortalidad cardiovascular. Baja la tensión pero sin ningún beneficio clínico. Por tanto no se justifica que esos hipertensos leves sean tratados con fármacos que encima son iatrogénicos.

-También dice usted que el cribado de factores y la educación sanitaria para prevenir riesgos cardiovasculares sirve de poco…

-Así lo pienso; refiriéndome siempre a la población general, la que acude a la consulta del médico pero está más o menos sana. Hacer con ellos un cribado sistemático para detectar problemas cardiovasculares no tiene ningún beneficio. Es un tema complejo pero el posible beneficio de las personas con mucho riesgo lo anula el daño que se causa a los de riesgo leve. Los chequeos masivos no son útiles; en los pacientes de alto riesgo quizás sí pero no en la población general. Mire, a mi juicio acudir al médico si uno se encuentra razonablemente bien no tiene sentido.

-Quizás se deba en parte al hecho de que continuamente se bajan las cifras de los parámetros biológicos que indican que hay algún problema de salud y haya aumentando por ello el número de tratamientos farmacológicos…

Es cierto. Se ha tendido en las últimas décadas a bajar todos los parámetros para ampliar las posibilidades de actuación médicas. Pocas veces he visto que se suba el umbral. Por eso es difícil que cualquier persona de mediana edad salga “sano” de la consulta de un médico. ¡Siempre encuentra algo que tratar! Su sobrepeso, su presunto exceso de colesterol, su hipertensión, el nivel de azúcar…

Mire, cuando alguien está muy enfermo o presenta muchos riesgos hace bien en ir al médico. Pero la mayor parte de las veces tratamos a personas con riesgos leves o moderados y los médicos deberíamos sopesar muy bien el balance riesgo-beneficio de nuestras intervenciones. Sin embargo a veces lo que hacemos es generalizar los beneficios que logran con un tratamiento quienes están de verdad mal y se lo recomendamos a quienes no lo necesitan. Así pasa en muchos casos. Por ejemplo en el de las personas con hipertensión leve. ¡No se pueden extrapolar los beneficios que los tratamientos tienen sobre las personas graves en quienes tienen padecimientos leves. Para con la hipertensión pero también con otras muchas patologías; como en la diabetes.

-Pues el tratamiento farmacológico de casos leves y moderados puede tener graves consecuencias para esos enfermos a largo plazo…

Es cierto. Y se debe a que los estudios que se hacen para comercializar los medicamentos no detectan los problemas de seguridad poco frecuentes o a largo plazo porque se hacen con pocas personas y durante poco tiempo; a veces durante solo unos meses. Por eso los problemas que causan se detectan muy posteriormente y merced a los programas de farmacovigilancia. De hecho muchos fármacos han tenido que ser retirados tras muchos años de uso. Problema que agrava el hecho de que muchos de los médicos que detectan un problema no lo achacan al fármaco que su paciente tomó ¡porque no está en el prospecto! Así que el número de comunicaciones es probablemente muy pequeño en proporción al número de casos reales de efectos iatrogénicos.

-De hecho es lo que se achaca también a los efectos negativos de las vacunas, algo que llevamos muchos años denunciando. Entre otras muchas a la vacuna del virus del papiloma humano.

-Es cierto. Pasa con ellas y con muchos fármacos. Cada vez hay más médicos receptivos a ello pero la verdad es que no se nos ha formado para asumir este tipo de situaciones. Por eso inicialmente tendemos siempre a creer que lo que el paciente nos cuenta que le ocurre es por cualquier otra causa y no por lo que le estamos dando. Cuando fui médico residente me di cuenta de que había entre mis colegas cierta propensión a pensar mal de las personas que se quejan de los medicamentos alegando que les sientan mal. Algunos llegaban a decir que podían ser ¡pacientes psiquiátricos! Se era reacio -y se es aun- a aceptar que efectivamente los medicamentos pueden causar efectos secundarios negativos no descritos en las fichas técnicas .

UN SISTEMA CON PIES DE BARRO

-De hecho usted afirma en su artículo que los errores en los estudios médicos que han dado luego lugar a los tratamientos estándar son frecuentes e importantes. ¿Tan endebles son los pilares de la denominada medicina basada en la evidencia?

-De la medicina basada en la evidencia exactamente no… pero de la Medicina en general, sí. En los últimos 20 años se han ido acumulando datos sobre cómo son los estudios de los que aprende la Medicina y cómo se hacen. Y hemos comprobado examinándolos luego con rigor que muchos adolecen de claros errores metodológicos. Quiero pensar que generalmente sin intención aunque el fraude nunca es descartable. A fin de cuentas la mayoría los hacen las empresas fabricantes de medicamentos y se sabe que algunas diseñan o modifican los estudios para que los resultados sean los que desean.

-Recoge usted en su artículo un trabajo sobre los estudios originales publicados entre 2001 y 2010 en The New England Journal of Medicine según el cual de los 363 trabajos que dieron lugar al establecimiento de nuevas prácticas médicas ¡el 40,2% tuvieron que ser luego revocados!

Así es. El problema de la Medicina es que el rigor metodológico que hoy se exige para los estudios de investigación no existía en los de hace unas décadas y sin embargo constituyen la base teórica del actual ejercicio médico. Hoy sabemos que muchos estaban muy mal hechos. Son poco fiables.

-¿Y por qué existe tan poca flexibilidad para admitir los errores e introducir los cambios necesarios?

Existe poca flexibilidad porque los científicos en general -y los médicos en particular- no hacemos tabla rasa con los nuevos conocimientos. Aunque demuestren que lo que se creía sobre algo era incorrecto. Todos tenemos creencias, prejuicios e incluso intereses que -a menudo sin darnos cuenta- condicionan nuestra práctica médica. Convicciones arraigadas que nos hacen de hecho cuestionar todo trabajo que las cuestione por impecable y creíble que sea. Y como además hay cientos de estudios sobre todo uno siempre encuentra alguno que le permite seguir justificándolas.

Es un asunto muy complejo. Evidentemente ningún médico quiere hacer daño a un paciente pero puede hacerlo cuando posee arraigadas convicciones sobre algo -por erróneas que sean-, especialmente si además hay involucrados intereses profesionales, económicos o científicos. Todo ello puede condicionar nuestra forma de pensar y hacer que lo que leamos o veamos que no coincida con nuestras creencias lo neguemos o ignoremos.

-¿Y el hecho de que la mal llamada “formación continuada” de los médicos esté básicamente en manos de las farmacéuticas no contribuye a esa especie de ceguera parcial?

La medicina y las farmacéuticas han ido de la mano desde el principio. No es un problema reciente. Y es evidente que de la formación médica no debería ocuparse -directa o indirectamente- la industria. Porque es ésta la que lleva décadas moldeando y condicionando las creencias y tratamientos médicos. Hay de hecho cada vez mayor consenso sobre la necesidad de cambiarlo pero estamos muy lejos de lograrlo. Es más, se va en la dirección contraria.

-¿Y teniendo en cuenta el elevado número de revocaciones la “medicina basada en la evidencia” no se ha convertido en una simple herramienta estadística con los pies de barro que además desprecia la experiencia clínica personal del médico?

La “medicina basada en la evidencia” es un movimiento muy interesante que nació hace más de 30 años pero su gran limitación es la calidad de los estudios que revisa y en los que se basa. Por muy bien que revises todo, por muchos metaanálisis que hagas, si la calidad de los estudios primarios es mala la revisión va a adolecer de los mismos sesgos o errores. La “medicina basada en la evidencia” debería ser por tanto, con sus limitaciones, una herramienta más, no algo concluyente. Hay igualmente que valorar la experiencia clínica. El problema es que la “medicina basada en la evidencia” la ha rechazado desde el principio porque entiende que si la experiencia clínica no avala lo que dicen los estudios ¡no debe tenerse en cuenta! Y eso no es de recibo porque la verdad es que la mayoría de los estudios se realizan con muestras muy seleccionadas, están muy controlados y no reflejan la vida real.

-Pues el doctor John P. A. Ioannidis -de prestigio internacional indiscutible- afirma con rotundidad que la mayor parte de la investigación clínica -incluso la actual- está metodológicamente mal hecha, es ineficaz y que hasta los resultados verdaderos que se obtienen son en general inútiles.

Ioannidis es precisamente uno de los médicos que hace siete años me hizo cambiar mi visión de lo que está ocurriendo en Medicina. Es una referencia mundial porque ha conseguido agitar la realidad médica con sus artículos y sus afirmaciones fueron una auténtica bomba. La “medicina basada en la evidencia” surgió en la década de los ochenta como la solución definitiva y es obvio que no ha sido así. En parte porque no es la única manera de compilar el conocimiento y en parte porque desdeñó desde el principio la experiencia clínica. Además, como he dicho antes, el problema es la calidad de los estudios que revisa. Y es evidente que si lo que es revisas es basura el resultado final de la revisión será basura¿Que también hay estudios bien hechos? Por supuesto. Pero los enfermos tienen derecho saber que muchos de los tratamientos que hoy se los proponen son de dudosa eficacia además de potencialmente peligrosos. Y como es su salud y su vida deben estar muy bien informados antes de dárseles la opción de decidir. Porque la decisión deber ser suya y eso requiere sinceridad y honestidad por parte del médico.

-Tiene usted ya 20 años de experiencia como médico. ¿No le asusta trabajar con tantas incertidumbres?

Ahora mismo no. Cuando uno acaba la carrera de Medicina busca la certidumbre total, lograr un diagnóstico certero y ofrecer al enfermo la mejor solución. Con los años uno se da cuenta de que eso es muy difícil y tiene cada vez más dudas y preguntas. Luego aprendes a hacer frente a las incertidumbres y que a menudo lo mejor es dejar que pase el tiempo para que siguiendo un estilo de vida razonable o con medidas conservadoras e incluso sin hacer nada- el organismo del enfermo se recupere y los síntomas o molestias desaparezcan o mejoren. Muchas veces no hay ni que pedir pruebas porque en ocasiones hacen más daño que bien.

 FALSOS MITOS: LAS VACUNAS Y EL COLESTEROL

 -¿Comparte usted la arraigada creencia médica de que son las vacunas las que han acabado con las epidemias infecciosas?

-No. Se trata de uno de los mitos fundacionales de la medicina moderna pero basta consultar la historia para constatar que es falso. Durante la segunda mitad del siglo XIX y la primera mitad del XX se produjo en los países ricos occidentales un cambio radical de las causas de muerte. Pasamos de morir como moscas por infecciones a dejar de hacerlo de forma progresiva hasta los años 50-60. Y siempre se ha dicho que fue gracias a la medicina moderna, a las vacunas y a los antibióticos. Solo que tal afirmación no se sostiene. El 80-85% del descenso de mortalidad por enfermedades infecciosas se produjo antes de que se diesen vacunas y antibióticos de manera generalizada. ¿Cuál fue entonces la razón? Pues no puede asegurarse pero todo indica que tuvo más que ver con la higiene y la mejora en las condiciones de vida. Se implantaron medidas de higiene y salud pública, la gente empezó a vivir en lugares mucho menos contaminados, el agua estaba limpia y era potable, los alimentos estaban menos contaminados, las personas se alimentaban mejor… En fin, la gente cada vez vivía mejor. Y es razonable inferir que todo ello fue lo que hizo disminuir la mortalidad por infecciones. No las vacunas y los antibióticos.

-A quienes piensan así -y estamos entre ellos porque llevamos numerosos artículos publicados sobre el tema- se les intenta estigmatizar llamándoles peyorativamente “antivacunas”…

-Me consta; yo a veces soy calificado como tal. Solo que soy simplemente alguien que no acepta el cientificismo chapucero.

-Hay muchos médicos que creen en la eficacia de las vacunas pero están en contra del actual sistema de vacunación infantil entendiendo que es injustificable poner a niños con un sistema inmune aun en desarrollo tantas vacunas, en tan poco tiempo y encima a menudo combinadas…

-Estoy de acuerdo. No comparto esa política. Y soy abiertamente contrario a la masificación de algunas; como la vacuna para el virus del papiloma humano y la de la hepatitis B en recién nacidos.

-Otro de los tratamientos actuales que usted critica abiertamente es el uso de estatinas para bajar el colesterol, algo en lo que coincidimos en la revista porque hemos dedicado ya varios reportajes a tal sinsentido. ¿Cómo explica que sigan recetándose masivamente?

A tres generaciones de españoles se nos ha hecho creer que la grasa saturada es mala y ahora resulta que la cuestión no está nada clara. No es tan obvio que quienes comen más grasa saturada estén más enfermos y vivan menos. Ni está claro que el nivel de lípidos en sangre dependa de la grasa que se ingiere. Ni que tener mucho colesterol en sangre sea malo. Lo único cierto es que dar estatinas a varones que han tenido un infarto o un ictus sí podría tener algún modesto beneficio; en mujeres no está tan claro. En cuanto a su consumo preventivo los estudios no son demasiado fiables porque no están bien hechos.

-Sin contar con que las estatinas pueden provocar graves efectos secundarios…

-Tienen muchos efectos secundarios. La mitad de quienes las toman sufren dolores, cansancio y otros problemas. Aparentemente no es un medicamento peligroso pero se ha constatado algún caso de hepatitis grave relacionado con ellas, que pueden provocar diabetes e incluso se especula con que pueden producir cáncer aunque no está claro aún. Lo realmente importante en todo caso es que se trata de un fármaco ineficaz en la mayoría de los casos.

-¿Es más importante una buena nutrición para preservar la salud?

-Sin duda. El problema es que casi todas las recomendaciones actuales sobre qué y cómo comer se basan generalmente en estudios observacionales y por tanto no son fiables. Hay muy pocos estudios bien hechos porque se precisa seguir a decenas de miles de personas durante años y es complicado controlar lo que realmente comen. Sabemos demasiado poco como para hacer recomendaciones tajantes. Obviamente sí podemos hacer recomendaciones generales como comer suficientes frutas, verduras, frutos secos o semillas, ingerir más proteínas vegetales que animales, tomar carne roja solo de forma moderada, no comer grasas “trans”, alejarnos de la comida procesada y preferir la casera… En fin, hay una frase lapidaria del nutricionista Juan Revenga que dice: “Todo aquello que tu abuela no reconoce como comida, no lo comas”.

-¿Y en qué se basan las recomendaciones de ingerir a diario cantidades determinadas de proteínas, carbohidratos y grasas?

-En nada. No tiene base científica. Que yo sepa sólo la tiene la necesidad de ingerir a diario un gramo de proteínas por kilo de peso o uno puede caer enfermo. Lo demás no tiene fundamentación científica. Basta ver que en el mundo hay gente viviendo sana que se alimenta de formas muy distintas. En Laponia no había verduras ni frutas y sus habitantes comían solo proteínas y grasas. Y en el Amazonas hay tribus que casi no comen carne. Así que dejemos de pontificar.

-¿Y no podrían los colegios médicos replantearse los fundamentos en los que se basa la Medicina a fin de ayudar a aclarar las cosas?

-Tengo muy mal concepto de los colegios médicos. Solo defienden los intereses corporativos de los médicos que practican la medicina privada. Hacen más bien lo contrario de lo que se necesita.

-No quisiéramos terminar entonces nuestra charla sin preguntarle su opinión sobre el ataque frontal de la Organización Médica Colegial contra las denominadas terapias alternativas o complementarias. ¿Cuál es su parecer?

-Soy tan crítico con la Medicina convencional como con las alternativas porque hasta dónde yo sé hay igualmente pocas evidencias de su eficacia. Sin embargo estoy en contra de que se persiga a los médicos que las practican. Lo que hay que hacer es regularlas para asegurarse de que no las ejerce cualquier ignorante y efectuar los estudios científicos necesarios que avalen o desmientan lo que propugnan.

 

Antonio F. Muro

 

Recuadro:

Las diez revocaciones

 Las diez revocaciones de tratamientos utilizados en patologías cardiovasculares a las que se refiere el doctor Sebastián Vignoli-Carradori en su trabajo -y sus razones- son éstas:

-El tratamiento antiarrítmico en el infarto de miocardio. A los pacientes que sufrían un infarto se les trataba de forma habitual con antiarrítmicos clase 1c como la encainida y la flecainida. Pues bien, el Estudio CAST efectuado en 1991 demostró que la mortalidad entre quienes ingerían tales fármacos ¡triplicaba a la del grupo placebo! El tratamiento fue revocado.

-El tratamiento antiarrítmico en la fibrilación auricular. El tratamiento de la fibrilación auricular ha estado casi siempre dirigido al mantenimiento del ritmo sinusal con antiarrítmicos o por control de la frecuencia con betabloqueantes, calcioantagonistas y digoxina. Estudios recientes han demostrado sin embargo que no parecen tener beneficio alguno ni sobre la frecuencia ni sobre los síntomas y encima provoca efectos adversos añadidos.

-El control estricto de la frecuencia cardíaca (<80) en la fibrilación auricular. Se ha constatado que el intento de regular la frecuencia cardiaca con betabloqueantes y calcioantagonistas no mejora ni los síntomas ni la mortalidad.

-El tratamiento con estatinas de la dislipemia en pacientes con riesgo cardiovascular muy elevado. Consumir estatinas de forma preventiva en los casos de riesgo cardiovascular alto e insuficiencia cardíaca no tiene los beneficios que se propugnaban según constató el Estudio Aurora y el Estudio 4D.

-El uso de estent en la cardiopatía isquémica estable. La colocación de estent en caso de síndrome coronario agudo disminuye la mortalidad cardiovascular pero no se justifica en cambio su uso en el tratamiento de la cardiopatía isquémica estable. Según el Estudio Courage no mejora las previsiones de infarto ni de mortalidad. Esta revocación no ha sido empero aceptada por los cardiólogos que siguen colocando estent en tales casos.

-La utilización de estent fármacoactivos. Los estent farmacoactivos fueron sustituyendo a los metálicos a lo largo de los últimos años pensando que reducían la mortalidad y los infartos. Y no es así. No tienen ninguna ventaja significativa y aumenta el riesgo de sangrado

-El tratamiento farmacológico de la hipertensión arterial leve (< 160/100). Todas las guías clínicas recomiendan tratar la hipertensión arterial leve con diuréticos, bloqueadores betaadrenérgicos o antagonistas del calcio -entre otros fármacos- pero en 2012 una revisión sistemática del Grupo Cochrane reveló que  ello aumenta los efectos adversos y no tiene efecto alguno sobre la mortalidad.

-Control estricto de la Diabetes Mellitus tipo 2 (HbA1c < 6%). Muchos estudios muestran que el grado de control de la hemoglobina glicada con medicamentos para bajar la glucosa disminuye los riesgos de patologías asociadas a la diabetes pero el tratamiento intensivo aumenta un 22% la mortalidad total y un 35% el riesgo de muerte cardiovascular. La última guía de la American Diabetes Association de 2017 propone por eso un objetivo de HbA1c< 7%.

-La revascularización renal en la hipertensión arterial. El Ensayo Astral publicado el 12 de noviembre de 2009 reveló que con este tratamiento no hay diferencias ni en la función renal ni en la tensión arterial, ni en el riesgo de enfermedad o muerte. Es más, puede dar lugar a complicaciones que lleven a amputaciones de dedos y piernas y a la muerte.

-El cribado de factores de riesgos cardiovascular y la educación sanitaria de prevención. Siempre se ha pensado que el cribado de factores de riesgo cardiovascular mediante exploración física o analítica permitía su detección y tratamiento precoz. Pues bien, el Estudio Inter99 de 2014 concluyó que el cribado para modificar factores de riesgo cardiovascular en la población general a pesar de tener un efecto modesto sobre medidas subrogadas no tiene efecto alguno sobre la mortalidad.

Este reportaje aparece en
Dsalud 206
206
Julio - Agosto 2017
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